Статья 98. Ответственность в сфере охраны здоровья

Глава 13. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Комментарий к статье 98 ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

  1. Обеспечение охраны здоровья граждан является необходимым элементом политики Российской Федерации как социального государства, деятельность которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (ст. 7 Конституции РФ).

Провозглашая права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, государство гарантирует их реализацию посредством закрепления системы принимаемых мер, в том числе применения ответственности за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ (ст. 41 Конституции РФ).

Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, закрепленная ч. 1 комментируемой статьи, регламентирована также ст. 9 комментируемого Закона. Так, в соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ. О полномочиях органов государственной власти и органов местного самоуправления в сфере обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья см. ст. 14 — 17 Закона.

Порядок организации работы по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в сфере здравоохранения утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 12 августа 2008 г. N 418н.

В соответствии с ч. 3 ст. 41 Конституции РФ сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом. Так, в соответствии со ст. 1069 ГК РФ подлежит возмещению вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов, в том числе в результате издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа или органа местного самоуправления. При этом вред возмещается за счет соответственно казны РФ, казны субъекта РФ или казны муниципального образования (см. также ст. 1071, 1081 ГК РФ).

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся информирование населения субъекта РФ, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории субъекта РФ, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий (п. 13 ч. 1 ст. 16 Закона).

К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов относится в свою очередь информирование населения муниципального образования, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта РФ (п. 3 ч. 1 ст. 17 Закона).

Нарушение правил распространения обязательных сообщений, в соответствии со ст. 13.17 КоАП РФ, влечет применение административной ответственности к виновным гражданам, должностным лицам, юридическим лицам в форме административного штрафа.

Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, может повлечь привлечение к уголовной ответственности лиц, обязанных обеспечивать население и органы, уполномоченные на принятие мер по устранению такой опасности, указанной информацией (в том числе лиц, занимающих государственную должность РФ или государственную должность субъекта РФ, а равно глав органа местного самоуправления) (ст. 237 УК РФ). Кроме того, ст. 236 УК РФ предусмотрено привлечение к ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ч. 1), либо повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 2).

  1. Комментируемая статья содержит в ч. 2 бланкетные нормы об ответственности медицинских организаций, медицинских работников, фармацевтических работников за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В самом общем виде под юридической ответственностью понимается необходимость для лица, совершившего правонарушение, подвергнуться мерам государственного принуждения и претерпеть соответствующие неблагоприятные последствия. Основанием для юридической ответственности является правонарушение, в котором особо выделяется его состав (фактическое основание юридической ответственности). Правовым же основанием для юридической ответственности является норма права.

Традиционно в соответствии с видами правонарушений выделяют такие виды юридической ответственности за нарушение законодательства об охране здоровья, как гражданско-правовая, дисциплинарная, материальная, административная и уголовная.

На сегодняшний день нормы об ответственности в сфере охраны здоровья помимо комментируемого Закона содержатся также в следующих нормативных правовых актах:

1) кодифицированных — ГК РФ, ТК РФ, УК РФ, КоАП РФ;

2) ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (гл. VI);

3) ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (ст. 24);

4) ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (гл. 15, п. 10 ст. 16, п. 4 ст. 17, п. 12 ст. 40, п. 7 ст. 47);

5) Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 50);

6) ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (гл. VII);

7) Федеральном законе от 9 января 1996 г. N 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (ст. 28) и др.

Об ответственности за причинение вреда здоровью граждан см. также Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, Методические рекомендации «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 15 мая 1998 г. N 2231/36-и, Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27 апреля 1998 г.

  1. В силу важности норм комментируемой статьи рассмотрим более подробно каждый из видов юридической ответственности за нарушение законодательства об охране здоровья.

Гражданско-правовая ответственность носит имущественный характер, ее размер определяется согласно размеру причиненного вреда.

В соответствии с ч. 3 комментируемой статьи подлежит возмещению вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Такой вред возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством РФ.

Так, в частности, ст. 69 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» предусмотрена обязанность производителя лекарственного препарата возместить вред, причиненный здоровью граждан вследствие его применения, если доказано, что:

— лекарственный препарат применялся по назначению в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и причиной вреда явился ввод в гражданский оборот недоброкачественного лекарственного препарата;

— вред здоровью причинен вследствие недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата.

Если вред здоровью граждан причинен вследствие применения лекарственного препарата, пришедшего в негодность в результате нарушения правил хранения лекарственных средств, правил оптовой торговли лекарственными препаратами, правил отпуска лекарственных препаратов, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов, возмещение вреда осуществляется соответственно организацией оптовой торговли лекарственными средствами, аптечной организацией, индивидуальным предпринимателем, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность или лицензию на медицинскую деятельность, медицинской организацией, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность (ее обособленным подразделением (амбулаторией, фельдшерским и фельдшерско-акушерским пунктами, центром (отделением) общей врачебной (семейной) практики), расположенным в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация), допустившими продажу или отпуск такого лекарственного препарата.

Обязательствам вследствие причинения вреда посвящена гл. 59 ГК РФ; возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, регламентировано ст. 1084 — 1094 ГК РФ.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 комментируемого Закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Гражданские права и обязанности возникают в том числе вследствие причинения вреда другому лицу (ст. 8 ГК РФ). Статья 12 ГК РФ к способам защиты гражданских прав относит, в частности, возмещение убытков (ст. 15 ГК РФ), взыскание неустойки (ст. 330 — 333 ГК РФ), компенсацию морального вреда (ст. 151 ГК РФ). Таким образом, выделяют вред материальный (имущественный) и моральный (физические или нравственные страдания гражданина) (см. ниже о возмещении вреда).

Исходя из этого медицинская организация несет гражданскую (имущественную) ответственность при нарушении прав пациента (гл. 4 Закона), оказании медицинской помощи ненадлежащего качества (ст. 32 — 37 Закона), причинении вреда его жизни или здоровью.

Гражданско-правовую ответственность медицинской организации можно классифицировать по признаку наличия или отсутствия договорных отношений с потерпевшим на:

— внедоговорную (деликтную) (наступает в иных случаях, например в случае причинения вреда);

— договорную (наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств).

Медицинская организация заключает договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и на оказание платных медицинских услуг (см. ст. 84 Закона).

Условиями наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации являются (см. комментарий ниже):

1) причинение вреда пациенту;

2) противоправность (нарушение требований закона и иных нормативных правовых актов) действиями (бездействием) медицинской организации (ее персонала);

3) наличие причинной связи между противоправным деянием и возникшим вредом;

4) наличие вины медицинской организации.

Медицинские организации, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, несут гражданско-правовую ответственность за вред (ущерб), причиненный их работниками пациентам.

Так, например, виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным перечислены в Методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденных Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. К ним, в частности, относятся:

а) невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию;

б) выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи):

— неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

— выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинской организации, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты;

в) оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

— невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

— необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения;

г) нарушения в работе медицинских организаций, наносящие ущерб здоровью застрахованных. Это заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинской организации по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

— внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

— осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;

д) преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

— преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия:

— преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.;

е) другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные законом.

В соответствии со ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Об обязанностях медицинских организаций, медицинских работников и фармацевтических работников см. ст. 73, 79 комментируемого Закона.

  1. Итак, рассмотрим условия наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации.

Условие первое — причинение вреда пациенту. Вред в самом общем виде представляет собой умаление какого-либо блага или охраняемого законом интереса. Как упоминалось ранее, выделяют вред материальный (имущественный) и моральный. Суды, рассматривая дела о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, определяют объем и характер его возмещения (ст. 1085 ГК РФ).

Формами возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, являются:

1) компенсация имущественного вреда:

— возмещение утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1086 ГК РФ);

— возмещение дополнительных понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.) (ст. 1085 ГК РФ);

— возмещение вреда, вызванного смертью кормильца (лицам, состоявшим у него на иждивении) (ст. 1088, 1089 ГК РФ);

— возмещение расходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ);

2) компенсация морального вреда (независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда) (ст. 1099 — 1101 ГК РФ).

Следует учитывать, что в соответствии с Постановлением Пленума ВС РФ от 26 января 2010 г. N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (п. 32) учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Таким образом, установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Приведем примеры из судебной практики.

Пример 1. Суд частично удовлетворил исковые требования о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи врачом акушером-гинекологом ОГБУЗ «Нерехтская ЦРБ» и наступлением смерти новорожденного. В ходе рассмотрения дела судом установлено, что непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода и гибели новорожденного явилось некачественное оказание медицинской помощи при родоразрешении. Дефекты оказания медицинской помощи истцу при родовспоможении не позволили реализовать возможность сохранения жизни новорожденного.

Проанализировав доказательства, представленные сторонами, суд пришел к выводу о доказанности причинно-следственной связи между действиями специалиста медицинской организации и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти новорожденного.

Решая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд учел требования ст. 1101 ГК РФ, характер причиненных физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, финансовое положение ответчика, степень вины ответчика, а также принцип разумности и справедливости, обусловленные ст. 1083 ГК РФ. При определении размера компенсации суд также учитывает индивидуальные особенности истцов, их молодой возраст, то обстоятельство, что ими перенесена потеря долгожданного ребенка, невозможность на тот момент испытать чувства материнства, отцовства и связанные с этим нравственные потрясения, стресс, переживания связанные с потерей ребенка при существующей беременности, переживания о реальной возможности иметь детей. Суд учел также отсутствие умысла на причинение вреда (см. решение Нерехтского районного суда Костромской области от 23 декабря 2013 г. по делу N 2-1038/2013~М-1050/2013).

Пример 2. В другом деле суд пришел к выводу о недоказанности истцом совокупности условий, являющихся основанием для возложения на ответчика обязанности по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья, компенсации морального вреда. Доводы истца о том, что в результате операции его зрение было ухудшено, а не улучшено, опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами.

Согласно выводам экспертов сохраняющееся у пациента после операции на глазу нарушение зрения может быть следствием не достаточно точного расчета искусственной оптической линзы из-за допустимой погрешности технической аппаратуры. Операция на глазу выполнена в полном объеме, без осложнений; повторная операция по поводу замены искусственной оптической линзы, на чем настаивает пациент, увеличит риск развития осложнений. Лечение проведено своевременно и в полном объеме. Кроме того, согласно добровольному информированному согласию истца на оперативное вмешательство — хирургическое лечение катаракты он был ознакомлен с тем, что на результат операции могут повлиять технические погрешности в определении параметров глаза, обусловленные допустимыми пределами технической точности диагностической аппаратуры (Апелляционное определение Белгородского областного суда от 17 декабря 2013 г. по делу N 33-4443/2013).

Пример 3. В другом деле решением Центрального районного суда г. Тулы от 4 декабря 2012 г. были удовлетворены исковые требования о взыскании компенсации морального вреда в связи с возникшим поствакцинальным абсцессом по вине медицинских работников.

Рассматривая данное дело, суд не принял во внимание довод ответчика об отсутствии вины, поскольку по результатам анализа медицинских документов сделан вывод о том, что у дочери истца после введения вакцины АКДС развилась местная реакция, что по данным статистики наблюдается у 1 — 4% привитых. В дальнейшем, в связи с индивидуальными особенностями организма, формулировалась гранулема с переходом в «холодный» асептический абсцесс. При этом после вскрытия образования на бедре патогенная флора не выявлена, как и не выделена патогенная и условно-патогенная флора в прививочном кабинете.

Согласно заключению эксперта, на основании экспертного исследования медицинских документов, истец была предупреждена о возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, о чем свидетельствует ее подпись, заверенная врачом.

Как следует из экспертного заключения: у ребенка, вакцинация АКДС осложнилась развитием постинъекционного абсцесса, который был дренирован; о причине возникновения абсцесса судить не представляется возможным, поскольку нет указаний о методике проведения вакцинации, соблюдении правил асептики и антисептики; учитывая отсутствие патогенной и условно-патогенной микрофлоры при исследовании раневого отделяемого, можно предположить развитие асептического воспаления как реакции на компоненты вакцины; ребенку не было обеспечено должного наблюдения и лечения поствакцинального осложнения (где и кем выполнялись перевязки, инъекции).

Как было подтверждено материалами дела, был выявлен ряд нарушений при проведении вакцинации: в медицинских документах не указана реакция на прививку в течение 30 минут после введения вакцины АКДС; в учетных формах 063/у не указано наименования препарата; учетная форма 064/у (журнал учета профилактических прививок) ведется с нарушением установленной формы; в журнале учета прихода и расхода медицинских иммунобиологических препаратов отсутствуют данные об условиях транспортирования, показания термоиндикаторов; в журнале контроля температурного режима не фиксируются показания второго термометра, размещенного на нижней полке холодильника для хранения МИБП.

Установив указанные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении исковых требований и взыскания в пользу истца, действующей в интересах несовершеннолетней денежной компенсации за причиненный вред здоровью, размер которой суд определил с учетом характера причиненных физических и нравственных страданий, степени вины причинителя вреда (см. Апелляционное определение Тульского областного суда от 18 апреля 2013 г. по делу N 33-823).

Пример 4. Оценив представленные доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных истцом требований в части компенсации материального ущерба, ввиду того что при оказании медицинской услуги врач не предложил пациенту варианта бесплатного прохождения данной процедуры, несмотря на то что в рамках территориальной программы государственных гарантий она выполняется на бесплатной основе, выдал направление в платный медицинский центр. Ссылки подателя апелляционной жалобы на отсутствие у специалистов поликлиники полномочий разъяснения пациентам программы бесплатной медицинской помощи ошибочны, поскольку п. 12 — 14 Приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н, утвердившего Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, закреплено, что выбор медицинской организации бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом, которое содержит наименование медицинской организации, дату и время, в которое необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания, установленных территориальной программой, что в данном случае ответчиком выполнено не было (см. Апелляционное определение Вологодского областного суда от 14 февраля 2014 г. N 33-722/2014).

Пример 5. В другом деле суд пришел к выводу, что совокупностью доказательств был установлен факт оказания медицинскими работниками МБУЗ «Волосовская центральная районная больница» ненадлежащей медицинской помощи пациенту, в связи с чем удовлетворил требования истца о взыскании компенсации морального вреда, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Отнесение основного диагноза к сопутствующей патологии и установление в качестве основного диагноза сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы; неверное указание анатомической локализации предполагаемой патологии; не распознанное опасное для здоровья осложнение в виде кровотечения вследствие неприменения и непроведения методов диагностики и исследований, возможность проведения которых у ответчика имелась, являются дефектами оказания медицинской помощи.

При этом судом не были приняты ссылки ответчика на то, что имел место отказ пациента от лечения и уход из больницы, которые не дали возможности проведения полного обследования и лечения, проведения назначенной консервативной терапии и фиброгастродуоденоскопии, как не состоятельные, поскольку именно своевременный отказ от лечения в условиях МБУЗ «Волосовская центральная районная больница» и незамедлительное поступление в хирургическое отделение городской больницы N 38 им Н.А. Семашко не привели к неблагоприятным последствиям для здоровья пациента. Вместе с тем ответчик, как указали эксперты, имел возможность провести необходимое и своевременное обследование, учесть жалобы пациента и постановить правильный диагноз (см. Определение Ленинградского областного суда от 25 декабря 2013 г. по делу N 33-5931/2013).

Пример 6. Учитывая, что судом установлен факт некачественного оказания истице медицинских услуг МБУЗ «Тосненская ЦРБ» (ей не были назначены необходимые лекарственные препараты, она не была направлена в специализированное медицинское учреждение при наличии оснований к этому, она преждевременно выписывалась на дневной стационар тогда, как ей был показан постельный режим; неэффективность назначенного лечения приводила к последующим госпитализациям, не прервала патологического процесса и т.д.), что повлекло нарушение ее прав на охрану здоровья, суд удовлетворил заявленные требования о взыскании денежной компенсации морального вреда (см. Определение Ленинградского областного суда от 17 января 2013 г. по делу N 33-203/2013(33-6021/2012)).

Пример 7. Суд апелляционной инстанции, отменяя решение Дуванского районного суда РБ от 19 декабря 2013 г., с вынесением нового решения о взыскании с медицинской организации компенсации морального вреда, расходов на лечение и на консультацию, указал на наличие бездействия учреждения ответчика в выполнении обязанностей по обеспечению несовершеннолетнего ребенка истицы надлежащей медицинской помощью с предоставлением матери ребенка надлежащей полной информации об объективном состоянии здоровья ребенка (см. Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 11 марта 2014 г. по делу N 33-3374/2014).

Судом первой инстанции не было принято во внимание, что иск заявлен по тем основаниям, что истец не была информирована как мать совершеннолетнего ребенка о наличии у ребенка врожденной патологии, которая в прогнозе дает и в конкретном случае дала указанные заболевания. Суд, отказывая в иске, не учел, что ответчик не представил суду доказательств того, что им проведен весь комплекс лечебно-оздоровительных, исследовательских с проведением всех доступных анализов в рамках данного лечебного учреждения или с рекомендациями их проведения за пределами данного учреждения для контроля состояния здоровья ребенка и его оздоровления или обеспечения поддерживающим лечением с момента постановки ребенка на учет у невролога.

Экспертным заключением подтверждено, что ребенок с новорожденного состояния наблюдался с кратким ведением дневников наблюдения, при отсутствии данных анализа психомоторного, речевого и физического развития, при неполном выполнении плана наблюдения специалистами и обследований врач-невролог поставил диагноз неполно, не указал степень поражения ЦНС согласно принятой классификации. Нет консультации окулиста, не в полном объеме проведено УЗИ. В течение второго и третьего года жизни ребенок осматривался только в связи с наличием острых заболеваний (ОРВИ) и перед вакцинацией и при отсутствии профилактический осмотров с обязательной кратностью 1 раз в 3 месяца. Во втором, третьем году жизни не оценивалось физическое, психическое, речевое развитие ребенка, не проводился анализ частой заболеваемостью ОРВИ, антибактериальная терапия назначалась и отменялась без лабораторного контроля. Данных осмотров лор-врача вообще нет в амбулаторной карте.

Пример 8. В другом деле, удовлетворяя частично требование о компенсации морального вреда, суд исходил из того, что неправомерными действиями (бездействием) ответчика, находящимися в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятными для истца последствиями, причинены нравственные и физические страдания истцу. В соответствии с заключением экспертизы при оказании истцу медицинской помощи были допущены следующие дефекты: отсутствие надлежащего врачебного наблюдения после стимуляции суперовуляции и пункции яичников по программе ЭКО-ИКСИ II; не были проведены консультации терапевта, контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости после пункции яичников, осмотр и обследование при наличии интенсивных болей в области живота, отсутствие своевременного диагностирования синдрома гиперстимуляции яичников и его осложнения в виде разрывов кист яичников. По заключению экспертов наблюдение пациента после стимуляции суперовуляции в условиях стационара позволило бы в раннем сроке диагностировать развившийся синдром гиперстимуляции яичников и своевременной адекватной терапией предотвратить кровоизлияние в кисты и их разрывы, тем самым позволило бы избежать удаления яичников. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи причинен тяжкий вред здоровью пациента по признаку опасности для жизни (см. Апелляционное определение Суда Ханты-Мансийского автономного округа — Югры от 8 октября 2013 г. по делу N 33-4247/2013).

Пример 9. Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции указал, что разрешая спор, суд обоснованно исходил из того, что первичная медицинская помощь в форме неотложной помощи была оказана в соответствии со стандартами скорой помощи, мероприятия соответствовали диагнозу и состоянию ребенка. Доводы истцов о том, что имелись основания для госпитализации ребенка, что для правильного установления диагноза врач должен был померить ребенку давление и проверить частоту пульса, судом тщательно были проверены и правильно признаны несостоятельными. Вместе с тем суд апелляционной инстанции не согласился с выводом суда первой инстанции о том, что отсутствуют доказательства того, что ребенку и его родителям причинен какой-либо вред в результате непринятия повторных вызовов бригады скорой помощи.

Истцы свои требования о взыскании компенсации морального вреда мотивировали в том числе и тем, что ответчиком было необоснованно отказано повторно выехать к ребенку, между тем как состояние здоровья ребенка после отъезда бригады скорой помощи ухудшилось.

Кроме этого, исковые требования также мотивированы тем, что врач не проинформировала их в полном объеме о диагнозе, установленном ребенку, о лечении, и, поскольку состояние здоровья ребенка ухудшилось, несмотря на все предпринятые ими меры, температура поднялась до 39,4, сын стал бредить, они были встревожены, опасаясь за его здоровье, им был непонятен диагноз, состояние усугублялось тем, что у ребенка была астма, в связи с чем они многократно (более 10 раз) требовали направить повторно бригаду скорой помощи, чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза и проводимого ими лечения.

Таким образом, поскольку в результате незаконного отказа в оказании медицинской помощи нарушено гарантированное ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и ст. 19 комментируемого Закона право каждого на медицинскую помощь, при этом истцам не была предоставлена полноценная информация о состоянии здоровья ребенка, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, в связи с чем нарушены их права и законные интересы, предусмотренные ст. 22 комментируемого Закона, требования истцов о взыскании денежной компенсации морального вреда были удовлетворены (см. Апелляционное определение Костромского областного суда от 27 ноября 2013 г. по делу N 33-1978/2013).

Пример 10. Требования в части компенсации морального вреда, заявленные к муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения, удовлетворены в части суммы, поскольку истцу в указанном учреждении была оказана некачественная медицинская помощь, выразившаяся в нарушении технологии выбранного метода лечения, при этом размер компенсации определен с учетом характера причиненных истцу страданий, его индивидуальных особенностей, степени вины причинителя вреда, принципа разумности и справедливости (см. Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 15 января 2014 г. по делу N 33-85/2014).

Пример 11. В другом деле иск о взыскании денежной компенсации морального вреда удовлетворен частично, поскольку судом установлен факт ненадлежащего оказания ребенку истца медицинской помощи работниками ответчика; имеется причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи ответчика и нарушением личных неимущественных прав истца, следовательно, и между страданиями матери ребенка и действиями ответчика, приведшими к осложнению травмы (см. Апелляционное определение Верховного суда Республики Калмыкия от 26 ноября 2013 г. по делу N 33-1830/2013г.).

Пример 12. Исковые требования о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью мужа истицы, удовлетворены в части суммы, так как учреждение здравоохранения не предприняло всех необходимых и возможных мер по спасению умершего из опасной для жизни ситуации и не доказало, что при надлежащей квалификации врачей, надлежащей организации лечебного процесса не имелось возможности оказать умершему необходимую и своевременную помощь (см. Апелляционное определение Курского областного суда от 6 июня 2013 г. по делу N 33-1181-2013г.).

Пример 13. Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, то предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшему за перенесенные страдания (см. Апелляционное определение Тамбовского областного суда от 11 ноября 2013 г. по делу N 33-3389/2013).

Пример 14. Размер компенсации морального вреда зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований (см. Апелляционное определение Московского городского суда от 30 июля 2013 г. по делу N 11-20655).

О возмещении морального вреда см. также Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 23 марта 2016 г. по делу N 33-3665/2016; Апелляционное определение Липецкого областного суда от 16 марта 2016 г. по делу N 33-810/2016; Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 16 марта 2016 г. по делу N 33-3326/2016; Апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 16 февраля 2016 г. по делу N 33-5/2016; Апелляционное определение Московского городского суда от 10 декабря 2015 г. по делу N 33-40923/2015; Апелляционное определение Верховного суда Республики Карелия от 8 декабря 2015 г. по делу N 33-4497/2015; Апелляционное определение Пермского краевого суда от 17 февраля 2014 г. по делу N 33-1145 и др.

Необходимо отметить, что в соответствии с п. 3 ст. 1085 ГК РФ объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему, могут быть увеличены законом или договором.

Обратим внимание на то, что возмещение вреда при повреждении здоровья лица, не достигшего совершеннолетия, имеет особенности (ст. 1087 ГК РФ):

1) в случае увечья или иного повреждения здоровья несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет (малолетнего) и не имеющего заработка (дохода), — возмещаются расходы, вызванные повреждением здоровья;

2) по достижении малолетним потерпевшим 14 лет, а также в случае причинения вреда несовершеннолетнему в возрасте от 14 до 18 лет, не имеющему заработка (дохода), возмещаются:

— расходы, вызванные повреждением здоровья;

— вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из установленной величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации;

3) если ко времени повреждения здоровья несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещается исходя из размера этого заработка, но не ниже установленной величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого им заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности, или заработка работника той же квалификации по месту его работы (п. 4 ст. 1087 ГК РФ). В связи с этим следует иметь в виду, что, поскольку ограничения по неоднократному увеличению размера возмещения названной нормой не установлено, в случае дальнейшего повышения потерпевшим своей квалификации (например, после окончания учреждения среднего или высшего профессионального образования и т.п.) он вправе требовать увеличения размера возмещения вреда (п. 31 Постановления Пленума ВС РФ от 26 января 2010 г. N 1). Размер возмещения вреда в указанном случае определяется с учетом фактически получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой должности, или заработка работника той же квалификации по месту работы потерпевшего.

В том случае, когда причинение вреда жизни или здоровью гражданина произошло при оказании медицинской помощи несколькими медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, применяется смешанная ответственность, размер которой определяется по степени вины каждой из сторон (ст. 1080 ГК РФ).

Так, лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно. По заявлению потерпевшего и в его интересах суд вправе возложить на лиц, совместно причинивших вред, ответственность в долях (см. Апелляционное определение Ульяновского областного суда от 23 июля 2013 г. по делу N 33-2599/2013).

На основании п. 1 ст. 322 ГК РФ солидарная обязанность (ответственность) возникает при неделимости предмета обязательства. В соответствии со ст. 779, 783, 707 ГК РФ если на стороне лиц, оказывающих медицинскую услугу, выступают одновременно два лица или более, при неделимости предмета обязательства они признаются по отношению к лицу, которому оказана такая услуга, солидарными должниками. На основании ст. 1080 ГК РФ лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно.

Условие второе — противоправность. Противоправность поведения причинителя вреда характеризуется нарушением им правовых норм и субъективных прав лица, в отношении которого причинен вред. В данном случае действует презумпция противоправности поведения причинителя вреда (принцип генерального деликта). Применительно к определению противоправности причинения вреда медицинскими работниками существует проблема причинения вреда при наличии согласия пациента на медицинское вмешательство. Причем согласие пациента не свидетельствует о правомерности действий медицинских работников.

Так, например, поскольку судом не было установлено обстоятельств незаконности действий ответчика и нарушения прав и интересов истца и ее ребенка при диагностике заболевания, определении диагноза и лечения, в удовлетворении исковых требований было отказано (см. Апелляционное определение Ульяновского областного суда от 18 марта 2014 г. по делу N 33-813/2014).

Условие третье — наличие причинной связи между противоправным деянием и возникшим вредом. Ответственность наступает при наличии причинно-следственной связи между действием (бездействием) работников медицинской организации наступившими у пациента последствиями. При этом необходимо доказательство причинно-следственной связи между ухудшением состояния здоровья и действиями (бездействием) медицинских работников.

Рассмотрим особенности определения наличия причинно-следственной связи между действием (бездействием) работников медицинской организации и наступившими у пациента последствиями в судебной практике.

Пример 1. По одному из дел суд, на основании оценки собранных по делу доказательств в их совокупности, пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований к ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского о возмещении материального ущерба, вреда здоровью и компенсации морального вреда исходя из того, что какой-либо причинно-следственной связи между диагностикой в 2007 году у лица «полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов, ФНС (функциональные нарушения суставов) I с болевым с-мом», проводимым лечением и выявленной впоследствии у него болезнью, установлением инвалидности не имеется. Согласно заключению экспертов на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного статуса, рентгенологических и лабораторных исследований установленный диагноз является правильным, назначенное лечение обоснованно, адекватно и соответствовало имеющемуся заболеванию; учитывая отсутствие у гражданина в 2007 году жалоб на боли в позвоночнике, клинических симптомов анкилозирующего спондилоартрита (при длительно существующем остеохондрозе позвоночника), результатов рентгенографии костей таза, заподозрить и поставить диагноз — «болезнь Б.» в тот период было невозможно; поскольку лечение «болезни Б.» направлено на снятие болевого синдрома и снижение воспаления, для чего применяют нестероидные противовоспалительные препараты, которые применяют и при лечении артрозов, то проводимое в 2007 году в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского лечение не могло причинить и не причинило вреда его здоровью (см. Кассационное определение Московского городского суда от 27 февраля 2014 г. N 4г/2-1173/14).

Пример 2. В другом деле, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу о том, что по вине ответчика, не обеспечившего надлежащий контроль за качеством медицинских манипуляций, производимых средним медицинским персоналом, в период стационарного лечения истицы ей внутривенно была сделана инъекция препарата хлористого кальция с техническим нарушением данной манипуляции, что привело к образованию у истицы некроза в дистальной трети правого предплечья, повлекшего причинение средней тяжести вреда здоровью, в связи с чем доводы истицы в этой части суд счел обоснованными. Между действиями ответчика и причинением средней тяжести вреда здоровью истицы была установлена прямая причинно-следственная связь. Доводы же представителя ответчика о том, что постинъекционный некроз у истицы развился по неизвестной причине, так как никаких инъекций в дистальную треть предплечья истице не вводилось, суд счел несостоятельными, поскольку они опровергаются доказательствами, признанными достоверными (см. решение Поныровского районного суда Курской области от 21 февраля 2014 г. по делу N 2-3/2014(2-165/2013;)~М-157/2013).

Пример 3. Оценив тактику предоперационного обследования, тактику оперативного вмешательства и тактику послеоперационного ведения пациентки, эксперты не нашли оснований для установления какой-либо причинной связи между тактическими действиями медицинских работников и возникшими у нее послеоперационными осложнениями.

Исходя из данных представленной медицинской документации, у истца имелись послеоперационные осложнения. Указанные негативные события (возникновение послеоперационных осложнений) относятся к категории закономерных осложнений подобных полостных операций у пациенток со схожим исходным статусом, т.е. к вероятностным событиям. Согласно экспертному заключению, каких-либо оснований для вывода о том, что истица в раннем послеоперационном периоде нуждалась в иной врачебной тактике (в том числе более интенсивном наблюдении и обследовании), установлено не было.

Тактика на всех этапах лечения была верной, в послеоперационном периоде лечебно-диагностические мероприятия были проведены в соответствии с общепринятой тактикой оказания медицинской помощи при подобной патологии в полном объеме. В этой связи судом принято решение отказать в удовлетворении исковых требований о возмещении морального вреда, причиненного в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества (см. решение Усманского районного суда Липецкой области от 16 января 2014 г. по делу N 2-1/2014(2-448/2013;)~М-387/2013).

Пример 4. Из вывода экспертной комиссии следует, что основная причина наступивших последствий прямо не обусловлена проведенной операцией, а является незакономерным, случайным осложнением операции, поэтому между действиями врача и возникшим осложнением существует случайная (непрямая) причинено-следственная связь. Данное послеоперационное осложнение в медицинской практике трактуется как несчастный случай.

Поскольку экспертными исследованиями установлено, что выявленное осложнение у истца в виде синдрома оперированного позвоночника и проведенными операциями в ГКБСМП города Твери имеется причинно-следственная связь, однако она носит случайный характер, то суд пришел к заключению о том, что данный вывод экспертов устанавливает наличие поствакцинального осложнения, который классифицируется как неблагоприятный исход врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения.

Таким образом, судом не установлено доказательств, подтверждающих факт некачественного оказания истцу медицинской помощи в период нахождения на лечении в стационаре ГКБСМП города Твери и наступления в связи с этим негативных последствий (см. Апелляционное определение Тверского областного суда от 15 октября 2013 г. по делу N 33-1493/2013).

Пример 5. В другом деле суд пришел к выводу, что поскольку выявленные дефекты оказания медицинской помощи способствовали развитию неблагоприятного исхода, но не являлись его единственной причиной, между ними усматривается причинно-следственная связь, но она непрямая (косвенная). Вследствие чего имеется и причинно-следственная связь между действиями ответчика и причиненным истцу моральным вредом, в связи со смертью ее сестры.

В связи с несоблюдением ответчиком в полном объеме стандартов медицинской помощи вина ответчика заключается в оказании ей некачественной медицинской помощи, в связи с чем доводы ответчика об отсутствии вины являются необоснованными и не были приняты судом.

Непринятие срочных мер для проведения электрокардиографического исследования и получения его результатов врачом терапевтом, а также непринятие врачом, читающим электрокардиограммы, к срочному извещению заведующего поликлиникой, госпитализации больного, также свидетельствует о фактах неисполнения специалистами своих должностных обязанностей и неправильного, несвоевременного и не соответствующего стандартам оказания экстренной медицинской помощи врачами в момент обнаружения критического состояния больной. Вышеперечисленное суд счел дефектами оказания медицинской помощи, которые способствовали развитию неблагоприятного исхода. Исключение указанных дефектов могло бы способствовать своевременному оказанию необходимой медицинской помощи, что позволило бы продлить жизнь больного (см. решение Собинского городского суда Владимирской области от 20 февраля 2013 г. по делу N 2-18/2013).

Пример 6. При рассмотрении дела судом было установлено, что причинение вреда здоровью несовершеннолетнего ребенка имело место при оказании медицинской помощи медицинской организации, что подтверждено заключением судебно-медицинской экспертизы. Согласно выводам экспертов наступивший неблагоприятный исход — развитие у малолетней последствий синдрома Лайелла — находится в прямой причинно-следственной связи с допущенным дефектом в оказании медицинской помощи — повторным назначением антибиотика цефалоспоринового ряда — цефазолина. Основной причиной повреждения здоровья явилась аллергическая реакция гиперчувствительности 1 типа, связанная с повторным назначением антибиотика цефалоспоринового ряда — цефазолина, в реанимационном отделении ГБУЗ РБ ЦГБ г. Нефтекамск, введенного после назначения препарата аналогичного ряда — цефалоспоринов — цефатаксима, ранее уже вызвавшего аллергическую реакцию. Наступивший неблагоприятный исход находится в прямой причинно-следственной связи с допущенным дефектом в оказании медицинской помощи — повторным назначением антибиотика цефалоспоринового ряда — цефазолина. В экспертном заключении установлена обоснованность назначения малолетней антибактериальной терапии, так как, согласно заключению эксперта, к назначению антибактериальной терапии малолетней имелись медицинские показания. Из заключения эксперта следует также, что развитие синдрома Лайелла у малолетней предвидеть невозможно (см. Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 5 декабря 2013 г. по делу N 33-15108/13).

Пример 7. В другом деле в решении суда сделан вывод: наличие множественных дефектов оказания медицинской помощи пациенту в период его пребывания в ГБУЗ «Холмская центральная районная больница» свидетельствует о том, что лечение ему было проведено не в полном объеме и не соответствовало общепринятым в настоящее время требованиям. Между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти прямая причинно-следственная связь не усматривается, так как наступление смерти обусловлено тяжелой закрытой травмой груди с множественными переломами ребер, разрывом легкого, напряженным правосторонним пневмотораксом. Однако установленные дефекты (за исключением оформления медицинской документации) существенно снижали эффективность проводимого лечения, способствовали наступлению неблагоприятного исхода травмы, а следовательно, между ними и наступлением смерти имеется непрямая причинно-следственная связь. В медицинской организации лечение пациента в стационаре проведено в полном объеме в соответствии с общепринятыми методиками. Однако несмотря на проведенное лечение, адекватное состоянию пациента на момент поступления, необратимые по своему характеру тяжелые осложнения травмы, уже имевшиеся при поступлении больного в лечебное учреждение, не позволили предотвратить неблагоприятного исхода травмы — смерти пациента (см. решение Холмского городского суда Сахалинской области от 20 февраля 2014 г. по делу N 2-12/2014(2-1182/2013;)~М-1125/2013).

Пример 8. Принимая во внимание, что между дефектами оказания медицинской помощи гражданину и его смертью отсутствует прямая причинно-следственная связь, однако, указанные дефекты затруднили прерывание (замедление) исходного процесса и увеличили риск прогрессирования осложнений, учитывая степень вины ответчиков, суд удовлетворил требования о взыскании с учреждения здравоохранения компенсации морального вреда.

Согласно акту судебно-медицинского исследования трупа установлено, что смерть последовала от заболевания. Согласно заключению посмертной судебно-медицинской экспертизы установленный факт является свидетельством недостаточного наблюдения за ним медицинского персонала больницы в период нахождения последнего в реанимации. Кроме того, экспертами установлено, что эффект проводившейся терапии в послеоперационном периоде (две таблетки феназепама) является недостаточным, что в свою очередь является показанием для терапии, которая не была сделана, что способствовало неблагоприятному течению патологического процесса. Согласно заключению экспертов, между непосредственной причиной смерти и дефектами оказания медицинской помощи (непроведение показанного хирургического лечения, отсутствие в выписной справке необходимых рекомендаций, неосуществление в полном объеме консультативной работы, неопределение прогноза в эпикризе, отсутствие круглосуточной службы и условий для ведения пациентов с такими заболеваниями, необеспечение адекватного наблюдения и лечения в отделении) прямой причинно-следственной связи не имеется. Однако то обстоятельство, что не имеется прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика и смертью гражданина, не является основанием для освобождения от ответственности за установленные дефекты оказания медицинской помощи (см. Определение Санкт-Петербургского городского суда от 18 февраля 2013 г. N 33-2463/2013).

Об установлении наличия причинно-следственной связи между лечением пациента ответчиком и ухудшением его здоровья см. также Апелляционное определение Оренбургского областного суда от 8 октября 2015 г. по делу N 33-1559/2015; Апелляционное определение Свердловского областного суда от 22 января 2014 г. по делу N 33-581/2014; Апелляционное определение Свердловского областного суда от 15 апреля 2014 г. по делу N 33-4517/2014; Апелляционное определение Воронежского областного суда от 17 декабря 2013 г. по делу N 33-6603/2013 и др.

Условие четвертое — наличие вины медицинской организации.

В самом общем виде вина представляет собой психическое отношение лица к совершаемому им противоправному деянию (т.е. действию или бездействию и его последствиям). Вина — это, как правило, необходимое условие наступления любого вида юридической ответственности. В гражданском праве вина — это основание ответственности за нарушение обязательства. В соответствии с п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. В указанном пункте ГК РФ прямо предусматривает две формы вины:

— умысел (когда лицо понимает, что действует противоправно, осознает, что могут наступить отрицательные последствия, и желает их наступления или безразлично к ним относится. Ни о какой осмотрительности и заботливости говорить не приходится — субъект не только не проявляет того и другого, но и желает неблагоприятных последствий в имущественной сфере кредитора или безразличен к ним <26>);

— неосторожность (когда лицо не осознает противоправности своего поведения, не предвидит отрицательных последствий и, стало быть, не желает их наступления, но должно было понимать противоправность своего поведения, предвидеть возможность наступления указанных последствий. Неосторожность — это всегда неосмотрительность. Неосторожность бывает простой и грубой. При грубой неосторожности проявляется явная неосмотрительность, а при простой неосторожности неосмотрительность не носит явно выраженного характера <27>).

———————————

Примечание.

Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая (под ред. С.А. Степанова) включен в информационный банк согласно публикации — Проспект, Институт частного права, 2009 (2-е издание, переработанное и дополненное).

 

<26> Алексеев С.С., Васильев А.С., Голофаев В.В., Гонгало Б.М. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая / Под ред. С.А. Степанова. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2010.

 

Примечание.

Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая (под ред. С.А. Степанова) включен в информационный банк согласно публикации — Проспект, Институт частного права, 2009 (2-е издание, переработанное и дополненное).

 

<27> Там же.

Так, например, в соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы, перед началом хирургического лечения пациента была проведена недостаточно полно диагностика заболевания, не было произведено рентгенологического исследования до момента удаления зуба, которое является обязательным компонентом диагностического процесса перед операцией удаления зуба в соответствии со Стандартами оказания стоматологической помощи, утвержденными Приказом департамента здравоохранения Кировской области. При удалении 4.8 зуба возникновение осложнений в виде перелома угла нижней челюсти возможно, также врачом-стоматологом был выбран самый распространенный в клинической практике способ сложного удаления зуба с использованием распиливания коронки зуба и применения элеватора, долота и молотка, но с учетом длительности и сложности удаления врачу-стоматологу необходимо было принять решение о применении другого более рационального метода удаления с проведением вспомогательных манипуляций и дополнительного инструментария, так как Стандартами оказания стоматологической помощи при сложном удалении зуба применение долота и молотка не предусмотрено. Таким образом, проведенное удаление зуба у пациента не соответствует Стандартам оказания стоматологической помощи, а действия врача-стоматолога свидетельствуют о наличии неосторожной формы вины (см. Апелляционное определение Кировского областного суда от 27 июня 2013 г. по делу N 33-2076/2013).

Согласно абз. 2 п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Следует обратить особое внимание на то, что в соответствии с п. 2 ст. 401 ГК РФ отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, в частности, что не пациент должен доказывать виновность медицинской организации, например, в причинении вреда вследствие оказания некачественной медицинской помощи, а наоборот, медицинская организация должна доказать отсутствие своей виновности в случившемся инциденте. При том необходимо учитывать, что заключенное заранее соглашение об устранении или ограничении ответственности за умышленное нарушение обязательства ничтожно.

По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Так, медицинская организация считается виновной в причинении вреда пациенту в том случае, если установлена вина ее работников, которая заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении ими служебных обязанностей при оказании медицинской помощи. Причем в данном случае не имеет правового значения форма вины, то есть умышленно или по неосторожности был причинен вред.

Основания освобождения от ответственности за вред, причиненный вследствие недостатков товара, работы или услуги, предусмотрены ст. 1098 ГК РФ. Так, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы (чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств) или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (например, несоблюдение пациентом предписанного режима, лечения).

Отсутствие вины является основанием для освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности. Понятие невиновности связывается с принятием медицинской организацией всех необходимых мер для надлежащего исполнения обязательства при той степени заботливости и осмотрительности, какая от нее требовалась по характеру оказываемых услуг.

Так, в частности, суд первой инстанции, рассматривая дело о компенсации морального вреда, нанесенного истице смертью матери, с учетом проведенной судебной экспертизы пришел к выводу, что причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и смертью лица не прослеживается. Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из того, что истцом не представлены бесспорные доказательства, подтверждающие наличие прямой причинной связи между действиями врачей Люберецкой районной больницы N 2 и наступившими неблагоприятными последствиями. При таких обстоятельствах, по мнению суда, отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных требований, поскольку в ходе судебного разбирательства не нашло своего доказательственного подтверждения то обстоятельство, что ухудшение здоровья лица связано именно с ненадлежащим исполнением медперсоналом своих профессиональных обязанностей при проведении операции. В этой связи, принимая во внимание, что вины ответчика в смерти матери истца судом не установлено, права истца ответчиком не нарушены, суд не нашел предусмотренных законом оснований для возложения на указанное лечебное учреждение обязанности по денежной компенсации морального вреда (см. Апелляционное определение Московского областного суда от 26 марта 2014 г. по делу N 33-6594/2014).

В другом деле с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, а также поведения истца, уклонившегося от проведения экспертизы, и невозможности проведения указанной экспертизы без его участия, судебная коллегия с учетом положений ч. 3 ст. 79 ГПК РФ признала установленными факты надлежащего оказания медицинской помощи врачами ГБУ РО «Городская клиническая больница N 11» и отсутствия в его мочевом пузыре металлических предметов, а содержащиеся в решении суда первой инстанции выводы о недоказанности истцом этих фактов правильными (Апелляционное определение Рязанского областного суда от 5 марта 2014 г. N 33-232).

Следует учитывать, что законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Так, например, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК РФ). Кроме того, в соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения (ст. 1098 ГК РФ).

Вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 ГК РФ). Вместе с тем в ряде случаев обязанность возмещения вреда законодательством может быть возложена на лицо, не являющееся непосредственным причинителем вреда. Так, в соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Следует отметить, что медицинская организация, возместившая вред пациенту, имеет право регресса в порядке ст. 1081 ГК РФ к виновным работникам, являющимся непосредственными причинителями вреда. Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Так, например, решением Фрунзенского районного суда города Владимира от 27 января 2014 г. по делу N 2-158/2014(2-2335/2013;)~М-2120/2013 исковые требования работодателя были удовлетворены в части. Поскольку материальный ущерб причинен по вине работника, при наличии причинно-следственной связи между виновными действиями работника и причинением ущерба третьему лицу, возмещен работодателем, суд пришел к выводу, что работник обязан возместить работодателю выплаченное третьему лицу возмещение материального ущерба в силу ст. 233 ТК РФ. Учитывая, что наличие обвинительного приговора суда является обязательным условием для возможного привлечения работника к полной материальной ответственности на основании п. 5 ч. 1 ст. 243 ТК РФ, прекращение уголовного дела на стадии предварительного расследования или в суде, в том числе и по нереабилитирующим основаниям, либо вынесение судом оправдательного приговора не может служить основанием для привлечения лица к полной материальной ответственности. Невозможность привлечения работника к полной материальной ответственности по п. 5 ч. 1 ст. 243 ТК РФ не исключает права работодателя требовать от этого работника полного возмещения причиненного ущерба по иным основаниям. Вынося решение, суд учел наличие основания для снижения размера взыскания, принимая во внимание неосторожную форму вины в совершении преступления, материальное положение работника, состав семьи и другие обстоятельства. Договорная ответственность медицинской организации может быть выражена как в форме возмещения убытков, так и в форме уплаты неустойки (штрафа, пени). В этой связи следует отметить, что согласно ч. 8 ст. 84 комментируемого Закона к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ «О защите прав потребителей».

Качество медицинской помощи, согласно ст. 2 комментируемого Закона, рассматривается как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи может проводиться экспертиза качества медицинской помощи (подробнее см. ст. 64 Закона). Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с гл. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Экспертиза качества медицинской помощи в иных случаях осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги по требованию любой из сторон должна быть проведена экспертиза. Оплата экспертизы осуществляется медицинской организацией. Вместе с тем в том случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения (если она назначалась по соглашению сторон — обе стороны в равных долях).

Неустойка, которую медицинская организация обязуется уплатить пациенту в случае нарушения условий договора, неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, определяется в договоре на оказание платной медицинской услуги. Вместе с тем существует и законная неустойка. Так, согласно п. 5 ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан уплатить потребителю при нарушении установленных сроков начала и окончания выполнения услуги за каждый день просрочки неустойку в размере 3% от стоимости услуги. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Требования потребителя об уплате неустойки не подлежат удовлетворению, если исполнитель докажет, что нарушение сроков выполнения работы (оказания услуги) произошло вследствие непреодолимой силы или по вине потребителя.

В соответствии со ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителей» вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме, а само право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет.

К способам возмещения вреда, предусмотренным ст. 1082 ГК РФ, законодатель относит либо возложение обязанности на лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.), либо возместить причиненные убытки.

Способами возмещения медицинской организацией убытков в рамках привлечения к договорной ответственности являются (ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»):

— безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

— соответствующее уменьшение цены;

— безвозмездное повторное оказание услуги;

— возмещение расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

— полное возмещение причиненных убытков (после расторжения договора).

Согласно ст. 1082 ГК РФ лицо, ответственное за причинение вреда, обязано возместить вред в натуре или возместить причиненные убытки. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 23 июня 2015 г. N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» в п. 13 и 14 обозначено, что при разрешении споров, связанных с возмещением убытков, необходимо иметь в виду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Если для устранения повреждений имущества истца использовались или будут использованы новые материалы, то за исключением случаев, установленных законом или договором, расходы на такое устранение включаются в состав реального ущерба истца полностью, несмотря на то что стоимость имущества увеличилась или может увеличиться по сравнению с его стоимостью до повреждения. Размер подлежащего выплате возмещения может быть уменьшен, если ответчиком будет доказано или из обстоятельств дела следует с очевидностью, что существует иной более разумный и распространенный в обороте способ исправления таких повреждений подобного имущества.

Следует также учитывать, что уменьшение стоимости имущества истца по сравнению с его стоимостью до нарушения ответчиком обязательства или причинения им вреда является реальным ущербом даже в том случае, когда оно может непосредственно проявиться лишь при отчуждении этого имущества в будущем (например, утрата товарной стоимости автомобиля, поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия).

По смыслу ст. 15 ГК РФ упущенной выгодой является неполученный доход, на который увеличилась бы имущественная масса лица, право которого нарушено, если бы нарушения не было.

Поскольку упущенная выгода представляет собой неполученный доход, при разрешении споров, связанных с ее возмещением, следует принимать во внимание, что ее расчет, представленный истцом, как правило, является приблизительным и носит вероятностный характер. Это обстоятельство само по себе не может служить основанием для отказа в иске.

Если лицо, нарушившее право, получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

При рассмотрении дел о возмещении убытков следует иметь в виду, что положение п. 4 ст. 393 ГК РФ, согласно которому при определении упущенной выгоды учитываются предпринятые стороной для ее получения меры и сделанные с этой целью приготовления, не означает, что в состав подлежащих возмещению убытков могут входить только расходы на осуществление таких мер и приготовлений.

Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги). Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Необходимо учитывать, что потребителем признается не только гражданин, являющийся стороной договора, но и использующий товары (работы, услуги). Вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению исполнителем. При этом наличие в договоре условия об освобождении медицинской организации от ответственности за недостатки оказанных услуг не имеет юридической силы (ст. 16 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

Согласно ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Рассмотрим ряд примеров из судебной практики.

Пример 1. Так как ответчиком были допущены существенные недостатки (поскольку они являются неустранимыми) оказанной услуги, истец имеет право отказаться от исполнения договора и взыскать с ответчика расходы по оплате услуг, в связи с чем суд взыскал с ответчика стоимость услуг.

При определении размера компенсации морального вреда суд принял во внимание обстоятельства дела, степень и характер физических страданий, причиненных истцу, его индивидуальные особенности, степень вины ответчика в причинении вреда (поскольку вред здоровью истца был причинен вследствие неосторожных действий врача, проводившего манипуляции), обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, а также то обстоятельство, что ответчик не принимал мер к заглаживанию вреда, требования разумности и справедливости, а также иные обстоятельства по делу.

Оценив в совокупности исследованные доказательства, суд пришел к выводу о том, что проведенная ответчиком платная медицинская услуга по договору, заключенному с истцом, — новокаиновая лечебно-медикаментозная блокада триггерных точек в ткани предплечья и межлопаточной области, является некачественной, поскольку привела к повреждению пристеночной плевры инъекционной иглой, проникновению ее в правую плевральную полость и травме легкого, состоит в причинно-следственной связи с возникновением у истца заболевания (см. решение Северодвинского городского суда Архангельской области от 18 февраля 2014 г. по делу N 2-16/2014(2-2441/2013;)~М-1783/2013).

Пример 2. Суд первой инстанции, на основании оценки исследованных в судебном заседании доказательств, пришел к выводу, что истцом были понесены подлежащие возмещению ответчиком затраты на оплату оказанных ей в другой медицинской организации медицинских услуг по проведению медицинских процедур и пребывания в клинике, на приобретение лекарственных препаратов. При этом суд учитывал выводы заключения судебно-медицинской экспертизы, согласно которым местное лечение в виде процедур с использованием лекарственных препаратов является обоснованным, направленным на устранение имеющихся у истца последствий.

То обстоятельство, что сотрудниками медицинской организации не были внесены в полном объеме записи о проведенных медицинских процедурах в медицинскую карту истицы, то есть ненадлежащим образом ведется медицинская документация, не может являться основанием для отказа истице в возмещении понесенных затрат на лечение и иных связанных с проведением данных процедур затрат (на проживание, на проезд), на что указал районный суд в решении (см. Апелляционное определение Ульяновского областного суда от 26 ноября 2013 г. по делу N 33-4179/2013).

Пример 3. Факт оказания ответчиком некачественных стоматологических услуг нашел свое подтверждение в судебном заседании, в связи с чем требования о взыскании фактически понесенных ею расходов по оплате некачественно оказанных стоматологических услуг, а также стоимости снимка и консультации у специалиста признаны судом обоснованными и подлежащими удовлетворению (см. решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 17 мая 2013 г. по делу N 2-24/2013(2-4355/2012;)~М-4090/2012). При этом возражения ответчика об отсутствии у истца права для взыскания расходов по восстановлению здоровья и новое протезирование были отклонены судом, так как установлена причинно-следственная связь между некачественным оказанием ответчиком стоматологических услуг истцу и необходимостью устранения указанных недостатков у третьих лиц.

Пример 4. Разрешая другое дело, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных исковых требований к НУЗ «Центральная клиническая больница N 2 им. Н.А. Семашко» о взыскании возмещения стоимости некачественно оказанных платных медицинских услуг, возмещения расходов на лечение в клинике г. Мурнау (Германия), возмещения расходов по перевозке, возмещения расходов на лечение в ЗАО «Гипоксия Медикал Академия», возмещения расходов на лечение в НМХЦ им. Н.И. Пирогова, возмещения расходов на лечение в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава», возмещения расходов на медикаменты, медицинское оборудование, посторонний уход, а также денежной компенсации морального вреда. При этом суд исходил из того, что в результате оказания некачественных медицинских услуг пациентке был причинен тяжкий вред здоровью, в связи с чем ее состояние требовало дополнительных расходов на ее незамедлительное восстановительное лечение, в том числе за пределами Российской Федерации.

Решая вопрос о взыскании с ответчика расходов на лечение и обследование в Германии, расходов на ее транспортировку, суд исходил из того, что тяжесть состояния истца на момент ее выписки из ЦКБ N 2 требовала принятия экстренных мер по незамедлительному дальнейшему лечению, при этом получить лечение бесплатно в медицинских организациях РФ было невозможно, а получение разрешения о направлении больного за пределы территории Российской Федерации за счет средств бюджета требовало для истца значительных временных затрат и прохождения процедуры согласования с Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи, что не гарантировало истцу получения направления.

Отменяя решения суда в данной части и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции указал, что действующее законодательство предусматривает определенную процедуру направления граждан РФ на лечение за пределами территории Российской Федерации, которая осуществляется Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи и в соответствии с которой на лечение за пределами территории РФ направляются граждане в случае невозможности осуществления диагностики или лечения в РФ, при этом каких-либо достоверных доказательств, подтверждающих невозможность диагностики и лечения истца в Российской Федерации, а также факт обращения истца в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи с просьбой проведения лечения С.А.С. за пределами Российской Федерации в связи с невозможностью лечения на территории Российской Федерации, а равно отказа в удовлетворении данной просьбы истцом суду не представлено.

Довод кассационных жалоб о том, что истец нуждалась в незамедлительном лечении за пределами территории Российской Федерации, не был принят во внимание, поскольку он не опровергает правомерности выводов судебной коллегии о том, что обязанность по возмещению таких расходов могла быть возложена на ответчика лишь при невозможности оказания соответствующей медицинской помощи на территории РФ либо отказа в согласовании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи лечения за пределами территории РФ за счет средств федерального бюджета. Между тем каких-либо объективных данных о том, что истец не могла получить качественное и своевременное лечение на территории РФ, кассационная жалоба не содержит (см. Определение Московского городского суда от 20 декабря 2013 г. N 4г/7-12437/13).

Пример 5. К отношениям между пациентом и учреждением, в результате которых у первого возникли осложнения, явившиеся следствием дефекта оказания медицинской помощи, следует применять положения Закона РФ «О защите прав потребителей», на основании которого с ответчика были взысканы компенсация морального вреда, с учетом длительности, характера лечения, физических страданий истца, сумма, уплаченная за лечение, расходы на исследования и экспертизы, подтверждающие вину учреждения (см. Определение Санкт-Петербургского городского суда от 20 марта 2013 г. N 33-3623). Причиной развития заболевания в послеоперационном периоде явились дефекты оказания медицинской помощи. Правильный диагноз установлен не был по причине недооценки рентгенологических данных и отсутствия тщательного сбора анамнеза. Возникшие осложнения явились следствием дефекта оказания медицинской помощи, а именно, необоснованно выполненной операции.

Принимая во внимание положения ст. 14, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», суд пришел к выводу о том, что медицинская организация может быть освобождена от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что вред причинен вследствие несоблюдения пациентом предписаний врача, нарушения диеты, режима приема лекарств и т.п., при условии что пациент был проинформирован не только о том, как он должен вести себя во время лечения, но и о последствиях нарушения предписаний. Основанием для освобождения от ответственности исполнителя услуг является и непреодолимая сила, под которой в медицинской практике также понимаются индивидуальные особенности организма пациента, которые невозможно было учесть ввиду их неизвестности медицинской науке.

На основании изложенного суд признал несостоятельными доводы стороны ответчиков о том, что операция проведена на основании подписанного гражданином информационного добровольного согласия на выполнение исследований, вмешательство, операции, лечения, пациент рекомендации врача по поводу приема антибиотиков не выполнил, не явился на послеоперационный осмотр, ни на снятие швов, поскольку в ходе рассмотрения дела установлена основная причина возникновения осложнений у истца, которая касается некачественно проведенного исследования. Несоблюдение послеоперационных рекомендаций врача пациентом могло способствовать прогрессированию воспалительных изменений, но не явилось причиной их развития.

Пример 6. В другом деле суд признал, что в нарушение договора об оказании стоматологических услуг ответчик не составил и не согласовал в пациентом план лечения с указанием перечня конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, сроки их исполнения. В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы подготовка пациента к протезированию зубов (диагностический этап) не соответствовала стандарту оказания медицинской помощи, так как истцу не было выполнено рентгенологического исследования верхней и нижней челюсти до начала лечения зубов и протезирования. Своевременно выполненное рентгенологическое исследование с выявлением воспалительно-деструктивных изменений костной ткани зубов позволило бы исключить их в качестве опорных для мостовидных протезов. Применительно к обстоятельствам рассматриваемого дела невыполнение ответчиком рентгенологического исследования до начала лечения и протезирования свидетельствовало о существенном недостатке при оказании медицинской помощи (см. Апелляционное определение Верховного суда Республики Коми от 13 апреля 2013 г. по делу N 33-2117АП/2013).

Пример 7. В другом деле суд принял решение об удовлетворении требования о возмещении вреда, причиненного здоровью, материального ущерба, компенсации морального вреда, установив, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи врачами БМУ «Курская областная клиническая больница» пациенту у него появились осложнения, что привело к удлинению сроков реабилитации и лечения, факт некачественно оказанной услуги подтвержден заключением экспертов, которое положено в основу решения суда.

Заключением судебно-медицинской экспертизы установлено, что обследование и диагностика пациента были проведены своевременно и в полном объеме. Однако оперативное лечение открытого оскольчатого перелома правого плеча было выполнено не сразу — при клинике лучевого неврита, что имело место в день поступления в лечебное учреждение и отражено в записях врача, данная операция (металлоостеосинтез правой плечевой кости) должна была выполняться тотчас по стабилизации витальных функций больного. В данном случае пациенту в первую очередь был выполнен БИОС правого бедра и лишь спустя 6 дней — металлоостеосинтез правого плеча, причем без ревизии лучевого нерва, что является дефектом лечения и неадекватным объемом оказания специализированной медицинской помощи. Результат оперативного лечения закрытого оскольчатого перелома верхней трети правой бедренной кости — БИОС правого бедра — неудовлетворительный и недопустимый для выписки больного из стационара с таким положением отломков кости (значительной угловой деформацией и смещением отломков по ширине). Выбор метода оперативной фиксации отломков правого плеча и правого бедра пациента, сделанный врачами травматологами-ортопедами медицинской организации, верен. Однако реализация метода БИОСа правого бедра была неправильной, удовлетворительный результат достигнут не был. Причиной несопоставления отломков явилась низкая квалификация врача травматолога-ортопеда, выполнявшего операцию и дискредитировавшего метод БИОС в данном случае (см. решение Октябрьского районного суда г. Ростова-на-Дону от 8 августа 2013 г. по делу N 2-66/2013).

Пример 8. Пациент, обращаясь за оказанием медицинской помощи, вправе рассчитывать не только на то, что врачом при проведении избранного им способа лечения будут соблюдены медицинские стандарты по оказанию помощи, но и на то, что избранный врачом способ лечения будет эффективным, то есть излечит пациента (см. Определение Свердловского областного суда от 4 июля 2013 г. по делу N 33-7679/2013).

  1. В соответствии с ч. 3 комментируемой статьи вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в порядке, установленном законодательством РФ.

Существуют досудебный и судебный порядки возмещения вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Компенсация морального вреда осуществляется в судебном порядке.

О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования см. Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. Так, страховая медицинская организация (территориальный фонд обязательного медицинского страхования, выполняющий функции страховщика) обязана защищать интересы застрахованных граждан.

Обращение гражданина в фонд обязательного медицинского страхования подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования см. письмо Федерального фонда ОМС от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

Досудебная защита. При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в медицинскую организацию.

В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению. Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем медицинской организации не позднее 10 дней со дня его поступления. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов.

При достижении обоюдного согласия между медицинской организацией и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба). Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя медицинской организации. Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту.

При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд. В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем предъявляется претензия медицинской организации.

Досудебная защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующего обращения одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению. При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного. В последующем данная сумма вычитается из сумм выплаты медицинской организации за оказанные медицинские услуги.

Отметим, что разделом X Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230, регламентирована процедура применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Так, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

— исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

— уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

— возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи признаются:

— дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства РФ, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));

— дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);

— доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;

— невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством РФ, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);

— нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));

— развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);

— отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном порядке);

— дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затрат медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Судебная защита. Согласно п. 1 ч. 1 ст. 22 ГПК РФ дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции. Такие дела, в том числе о компенсации морального вреда при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, подсудны районным судам (см. ст. 23, 24 ГПК РФ).

Иски о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья или в результате смерти кормильца, в том числе иски о компенсации морального вреда, могут быть предъявлены гражданином как по общему правилу территориальной подсудности — по месту жительства ответчика (по месту нахождения организации), так и в суд по месту своего жительства или месту причинения вреда (ст. 28, 29 ГПК РФ) (о практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей см. также Постановление Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»).

Иски о защите прав потребителей могут предъявляться по выбору истца в суд по месту (ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей»):

— нахождения организации, а если ответчиком является индивидуальный предприниматель, — его жительства;

— жительства или пребывания истца;

— заключения или исполнения договора.

Истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, освобождаются от уплаты государственной пошлины (подп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

Если иск к организации вытекает из деятельности ее филиала или представительства, он может быть предъявлен в суд по месту нахождения ее филиала или представительства. Отметим, что потребители, иные истцы по искам, связанным с нарушением прав потребителей, освобождаются от уплаты государственной пошлины (подп. 13 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

В случае удовлетворения требований истца понесенные им по делу судебные расходы подлежат возмещению ответчиком по правилам ст. 98, 100 ГПК РФ.

В соответствии со ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе участвовать в рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, в том числе по делам о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья или смертью кормильца. Неявка прокурора, извещенного о времени и месте рассмотрения дела, не является препятствием к разбирательству дела.

В соответствии с п. 7 Постановления Пленума ВС РФ от 26 января 2010 г. N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» при рассмотрении иска по данной категории дел (например, о назначении или перерасчете сумм в возмещение вреда), предъявленного по истечении 3-х лет со времени возникновения права на удовлетворение требований о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, следует иметь в виду, что в силу ст. 208 ГК РФ выплаты за прошлое время взыскиваются не более чем за 3 года, предшествовавшие предъявлению иска. Вместе с тем суд вправе взыскать сумму возмещения вреда и за период, превышающий три года, при условии установления вины ответчика в образовавшихся недоплатах и несвоевременных выплатах гражданину. О требованиях к предъявлению иска см. гл. 12 ГПК РФ.

При удовлетворении требований суд обязывает виновного возместить причиненные убытки. В решении суда указываются размеры и сроки возмещения.

  1. Следует иметь в виду, что возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством (ч. 4 комментируемой статьи).

Дисциплинарная ответственность подразумевает применение работодателем дисциплинарных взысканий за совершение дисциплинарных проступков.

В соответствии с п. 35 Постановления Пленума ВС РФ от 17 марта 2004 г. N 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» при рассмотрении дел об оспаривании дисциплинарного взыскания следует учитывать, что неисполнением работником без уважительных причин трудовых обязанностей является неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей (нарушение требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя, технических правил и т.п.).

За совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания (ст. 192 ТК РФ):

— замечание;

— выговор;

— увольнение по соответствующим основаниям.

Необходимо отметить, что при наложении дисциплинарного взыскания должны учитываться тяжесть совершенного проступка и обстоятельства, при которых он был совершен. Таким образом, конкретные меры дисциплинарных взысканий определяет руководитель медицинской организации, исходя из степени тяжести допущенного сотрудником дисциплинарного проступка. При этом при оценке вины работника учитываются обстоятельства, при которых допущено неисполнение (ненадлежащее) исполнение должностных обязанностей, предыдущее отношение к выполнению работы, наличие дисциплинарных взысканий за предыдущий период работы, либо применение мер поощрений и т.п.

Порядок применения дисциплинарных взысканий регламентирован ст. 193 ТК РФ. Так, до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении 2-х рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.

Непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 месяца со дня обнаружения проступка (не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников).

Дисциплинарное взыскание не может быть применено:

— позднее 6 месяцев со дня совершения проступка;

— позднее 2-х лет со дня совершения проступка — по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки.

В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу.

О применении дисциплинарного взыскания работодатель издает приказ (распоряжение).

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение 3-х рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт.

Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственную инспекцию труда и (или) органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров (см. гл. 60 ТК РФ). О снятии дисциплинарного взыскания см. ст. 194 ТК РФ.

Так, например, применение дисциплинарной ответственности может быть связано с несоблюдением ограничений, налагаемых на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности (ст. 74 комментируемого Закона). Кроме того, ч. 3 ст. 74 Закона предусмотрено, что за нарушения требований данной статьи медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских организаций и руководители аптечных организаций, а также компании, представители компаний несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Материальная ответственность наступает за ущерб, причиненный медицинской организации медицинскими работниками при исполнении ими своих трудовых обязанностей.

В силу положений ст. 238 ТК РФ работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб, под которым понимается, в частности, необходимость для работодателя произвести затраты на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам. Статьей 241 ТК РФ установлено, что за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК РФ или иными федеральными законами.

Так, например, ненадлежащее исполнение врачом профессиональных обязанностей — некачественное оказание медицинской помощи гражданину, приведшее к повреждению здоровья и необходимости удаления поврежденного органа, подтверждается заключением экспертизы, и поскольку вследствие виновных действий ответчика у работодателя возникла обязанность по возмещению материального ущерба потерпевшему, в силу ст. 241 ТК РФ в пользу истца подлежит взысканию ущерб в размере среднего месячного заработка ответчика (см. решение Фрунзенского районного суда Санкт-Петербурга от 13 января 2011 г. по делу г. N 2-69/2011 по иску федерального государственного учреждения «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» к С.А. Пащевскому о возмещении материального ущерба; Определение Санкт-Петербургского городского суда от 16 марта 2011 г. N 33-3628/2011).

О материальной ответственности работника см. гл. 39 ТК РФ.

Административная ответственность связана с совершением лицом противоправных деяний, характеризующихся меньшей степенью общественной опасности по сравнению с преступлениями.

Административное законодательство, в соответствии со ст. 72 Конституции РФ, является предметом совместного ведения РФ и ее субъектов. В этой связи нормы об административной ответственности могут содержаться не только в КоАП РФ, но и принимаемых в соответствии с ним законов субъектов РФ об административных правонарушениях (см. ст. 1.1 КоАП РФ). Административная ответственность может применяться не только к физическим, но и юридическим лицам (ст. 2.10 КоАП РФ). Привлечение лица к административной ответственности может осуществляться не только судом, но и органами власти или должностными лицами (см. разд. III КоАП РФ).

Среди административных правонарушений, связанных с профессиональными обязанностями медицинских работников или медицинской деятельностью, можно назвать:

— неправомерный отказ в предоставлении гражданину необходимой ему информации, в том числе о его здоровье (ст. 5.39 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, применяется судьей (см. ст. 3.5, 23.1 КоАП РФ);

— незаконное занятие народной медициной (ст. 6.2 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, применяется судьей (см. ст. 3.5, 23.1 КоАП РФ);

— нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ) — допускается применение предупреждения, административного штрафа — назначается государственным санитарным врачом, к индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам суд может применить такое наказание, как административное приостановление деятельности на срок до 90 суток (ст. 3.12 КоАП РФ);

— нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния (ст. 6.28 КоАП РФ) — влечет наложение административного штрафа, применяется Росздравнадзором (ст. 23.81 КоАП РФ);

— невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности (ст. 6.29 КоАП РФ) — влечет наложение административного штрафа, применяется Росздравнадзором (ст. 23.81 КоАП РФ). За повторное нарушение может быть применено административное наказание в виде дисквалификации на срок до шести месяцев;

— невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 6.30 КоАП РФ) — влечет наложение административного штрафа, применяется Росздравнадзором (ст. 23.81 КоАП РФ);

— нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности (ст. 6.32 КоАП РФ) — влечет наложение административного штрафа, применяется Росздравнадзором (ст. 23.81 КоАП РФ);

— осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) (ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, применяется судьей (см. ст. 3.5, 23.1 КоАП РФ);

— оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований (ст. 14.4 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, может быть назначен как судьей, так и органами государственной инспекции по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (см. ст. 3.5, 23.1, 23.49 КоАП РФ); нарушение установленных правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами (ст. 14.4.2 КоАП РФ) — влечет наложение административного штрафа, который может быть назначен Росздравнадзором и его территориальными органами (ст. 23.81 КоАП РФ);

— обман потребителей (ст. 14.7 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, может быть назначен органами государственной инспекции по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (см. ст. 3.5, 23.49 КоАП РФ);

— нарушение иных прав потребителей (ст. 14.8 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, может быть назначен органами государственной инспекции по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (см. ст. 3.5, 23.49 КоАП РФ);

— заведомо ложное заключение эксперта (ст. 17.9 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, применяется судьей (см. ст. 3.5, 23.1 КоАП РФ);

— заведомо ложный вызов скорой медицинской помощи (ст. 19.13 КоАП РФ) — наказанием является административный штраф, применяется судьей (см. ст. 3.5, 23.1 КоАП РФ) и др.

В большинстве случаев по данным видам административных правонарушений применяется административное наказание в виде административного штрафа. В том случае, когда в результате совершения административного правонарушения причинен имущественный вред пациенту, при решении вопроса о наложении административного взыскания может быть одновременно принято решение и о возмещении ущерба в порядке ст. 4.7 КоАП РФ. Так, судья, рассматривая дело об административном правонарушении, вправе при отсутствии спора о возмещении имущественного ущерба одновременно с назначением административного наказания решить вопрос о возмещении имущественного ущерба.

Споры о возмещении имущественного ущерба разрешаются судом в порядке гражданского судопроизводства.

По делу об административном правонарушении, рассматриваемому иными уполномоченными органами или должностным лицом, спор о возмещении имущественного ущерба разрешается судом в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии со ст. 86 комментируемого Закона уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья, в частности:

— выдают обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств;

— привлекают к ответственности за нарушение законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств медицинские организации и фармацевтические организации и их должностных лиц, должностных лиц федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ;

— составляют протоколы об административных правонарушениях в сфере охраны здоровья, обращения лекарственных средств, рассматривают дела об указанных административных правонарушениях и принимают меры по предотвращению таких нарушений;

— направляют в уполномоченные органы материалы, связанные с нарушениями обязательных требований, для решения вопросов о возбуждении уголовных дел по признакам преступлений;

— обращаются в суд с исками, заявлениями о нарушениях законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств и др.

В соответствии с ч. 3 ст. 11 комментируемого Закона за нарушение требований недопустимости отказа в оказании медицинской помощи медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Применение уголовной ответственности связано с наличием в действиях медицинских или фармацевтических работников состава преступления и выражается в виде государственного принуждения в форме наказания. Возлагается уголовная ответственность приговором суда, определяющим соответствующую деянию меру наказания, то есть специальным правоприменительным актом. Уголовное судопроизводство осуществляется в соответствии с процедурами, регламентированными УПК РФ.

Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания (п. 1 ст. 14 УК РФ). Совершение преступления является основанием привлечения медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности (см. ст. 8 УК РФ).

Наказание в уголовном праве выражается в виде предусмотренных УК РФ санкций (см. ст. 44 УК РФ). Уголовно-правовая санкция может предусматривать один или несколько видов уголовного наказания, назначаемых одновременно или альтернативно по выбору судьи.

Так, например, неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до 40 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 4 месяцев (ч. 1 ст. 124 УК РФ).

То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается принудительными работами на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

Элементами состава преступления являются: объект и объективная сторона, субъект и субъективная сторона. При отсутствии какого-либо из этих элементов отсутствует состав преступления.

Объектом преступления являются общественные отношения, связанные с реализацией неотъемлемых прав граждан, и, прежде всего, речь идет о праве на жизнь (ст. 20 Конституции РФ), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ), благоприятную окружающую среду (ст. 42 Конституции РФ) и др.

Объективную сторону составляют противоправные действия или бездействие медицинских или фармацевтических работников, связанные с оказанием медицинской помощи, общественно опасные последствия таких деяний, заключающиеся в причинении вреда жизни или здоровью пациентов, а также причинно-следственная связь между противоправными деяниями и их негативными последствиями.

Вместе с тем УК РФ предусмотрены случаи отсутствия состава преступления, связанные с его объективной стороной. Так, не является преступлением совершение противоправного деяния, не предусмотренного УК РФ (ст. 3).

Кроме того, не является противоправным совершение деяния при наличии:

— необходимой обороны (ст. 37 УК РФ);

— крайней необходимости (ст. 39 УК РФ);

— физического или психического принуждения (ст. 40 УК РФ);

— обоснованного риска (ст. 41 УК РФ);

— исполнения приказа или распоряжения (ст. 42 УК РФ).

Также необходимо учитывать, что совершение деяния, хотя формально и содержащего признаки какого-либо преступления, но в силу малозначительности не имеющего общественно опасных последствий, не является преступлением (ч. 2 ст. 14 УК РФ).

Отсутствие причинно-следственной связи также характеризует отсутствие состава преступления. Например, в случае смерти пациента вследствие объективных факторов, не связанных с действиями медицинских работников (травмы, несовместимые с жизнью, тяжесть состояния больного).

Субъектом преступлений, связанных с осуществлением медицинской (фармацевтической) деятельности, являются медицинские (фармацевтические) работники.

Уголовной ответственности подлежит в соответствии со ст. 19 УК РФ только вменяемое физическое лицо, достигшее возраста, установленного УК РФ.

Субъективная сторона преступления характеризуется наличием вины в противоправных действиях лица. Так, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина (ст. 5 УК РФ). Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

УК РФ предусматривает две формы вины при совершении преступления: в форме умысла (ст. 25 УК РФ) и неосторожности (ст. 26 УК РФ).

Преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления (например, в случае эвтаназии). Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.

Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

О понятии невиновного причинения вреда см. ст. 28 УК РФ.

Наказание за уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренном УК РФ лишении или ограничении прав и свобод данного лица (ст. 43 УК РФ).

Преступлениями, связанными с осуществлением медицинской или фармацевтической деятельности (в той или иной степени), можно считать:

— причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);

— причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ);

— принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

— неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);

— неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ст. 124 УК РФ);

— незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 128 УК РФ);

— разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 УК РФ);

— отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 140 УК РФ);

— разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155 УК РФ);

— мошенничество (ст. 159 УК РФ);

— незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 228 УК РФ);

— незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, совершенные лицом с использованием своего служебного положения (ч. 4 ст. 228.1 УК РФ);

— нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2 УК РФ);

— незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ);

— незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ);

— незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий (ст. 235.1 УК РФ);

— массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в результате нарушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ);

— сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ч. 1 ст. 237 УК РФ);

— заведомо ложные показания или заключение эксперта (ст. 307 УК РФ) и др.

Указанные составы преступлений связаны с причинением вреда жизни и здоровью человека в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, нарушением прав пациента.

Случаи освобождения от уголовной ответственности регламентированы ст. 75, 76 УК РФ.

Освобождение от уголовной ответственности возможно также в связи с истечением сроков давности (ст. 78 УК РФ).

О случаях освобождения от наказания см. гл. 12 УК РФ.

Содержание

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code