СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА И СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Н.М. Конин, доктор юридических наук, профессор, профессорЕ.И. Маторина, кандидат юридических наук, доцент, доцент

В статье рассматриваются вопросы, связанные с системой и структурой контрольной деятельности в сфере оказания медицинской помощи в современный период.

Ключевые слова: медицинская помощь, здравоохранение, контроль, качество медицинской помощи.
Одним из стратегических направлений реформы отечественного здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи а ее главной целью — создание системы здравоохранения, способной максимально полно влиять на сохранение и укрепление здоровья населения. В современных условиях эффективность системы здравоохранения заключается в управлении качеством медицинской помощи. Единые методологические и организационные принципы управления системой качества медицинской помощи определены федеральными законами: от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29 декабря 2015 г.)1, от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 1 декабря 2014 г.)2, Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (в ред. от 21 декабря 2013 г.)3, рядом приказов и инструкций министерства здравоохранения РФ, утвердивших различного вида стандарты и требования в данной сфере4.

В нашей стране в середине 1990-х гг. была создана и в настоящее время успешно функционирует единая система управления качеством медицинской помощи, включающая как ведомственные, так и вневедомственные структуры, основанная на современной законодательной базе.

Согласно действующему законодательству цель контроля качества состоит в обеспечении прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов и применения эффективных медицинских технологий. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, определенных отраслевыми медицинскими стандартами и другими нормативными документами системы здравоохранения. Международный стандарт определяет систему качества как совокупность организационных структур, методик, процессов, ответственности и ресурсов. Согласно этому определению система управления качеством в здравоохранении включает три взаимосвязанных компонента: участники контроля или те, кто осуществляют контроль; средства контроля; используемый механизм, который позволяет оценить, как осуществляется контроль. Важным структурным компонентом системы управления качеством медицинской помощи выступают участники контроля.

Согласно действующему законодательству ими в российском здравоохранении являются: медицинские организации; органы по управлению здравоохранением; государственные медицинские образовательные организации, на которые возложено осуществление послевузовского или дополнительного профессионального образования; фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; исполнительные органы Фонда социального страхования; а лицензионные комиссии; профессиональные медицинские ассоциации; органы Роспотребнадзора; органы государственного пожарного надзора; государственные инспекции охраны труда; Госстандарт России и его территориальные органы; Федеральная антимонопольная служба и ее территориальные органы; страхователи; общественные объединения потребителей.

В общей системе управления качеством медицинской помощи особо важное значение придается контролю, который осуществляют органы управления р здравоохранением и медицинскими учреждениями. Цель такой контрольной деятельности — достижение высокого качества медицинской помощи, выявление врачебных нарушений и ошибок с помощью анализа причин, оценки к полноты и эффективности использования имеющихся ресурсов. В соответствии с поставленной целью основные задачи этого вида контроля состоят в следующем: и раннее выявление и предупреждение возникновения врачебных ошибок и недостатков, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, а также их устранение; снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента или возникновения нового патологического процесса; рациональное использование 6 всех видов ресурсов здравоохранения; обеспечение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения; гарантирование безопасности работы медицинского персонала.

Существующей в организациях здравоохранения системе контроля присущи следующие основные функции: оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинского учреждения (контроль структурного компонента качества медицинской помощи); экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (контроль технологической составляющей качества медицинской помощи); расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи, а также изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества полученного результата); выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих негативное воздействие на процесс оказания помощи и влекущих за собой снижение эффективности медицинской помощи; подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи; выбор наиболее рациональных управленческих решений; проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за их реализацией.

Организационная структура системы контроля качества представлена органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями.

Осуществление контроля качества является функциональной обязанностью должностных лиц системы здравоохранения. На уровне органа управления здравоохранением контроль осуществляют: главные штатные и внештатные специалисты; клинико-экспертные комиссии. В медицинских учреждениях функции контроля выполняют: заведующие отделениями (первая ступень экспертизы); заместители руководителей учреждений по клинико-экспертной, лечебной работе, по амбулаторно-поликлинической помощи и др. (вторая ступень экспертизы); клинико-экспертные комиссии учреждений (третья ступень экспертизы).

Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются в регионе по принятой методике. Таким образом, ведомственная система контроля качества осуществляет экспертизу всех трех компонентов качества медицинской помощи и представляет собой основной вид контроля, осуществляемый | непосредственно самими исполнителями медицинских услуг. Структурный и технологический компоненты качества медицинской помощи обеспечиваются органами управления здравоохранением, регламентирующими деятельность сети медицинских организаций и условия их функционирования. К сожалению, до настоящего времени действенные механизмы обеспечения качества медицин° ской помощи окончательно не сформированы.

Создание вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи — явление новое в практике отечественного здравоохранения. Ее формирование стало одним из важнейших направлений в комплексе системных преобразований, проводимых на протяжении последних 20 лет в рамках осуществляемой в стране реформы здравоохранения. За прошедший период сложились приоритетные направления по дальнейшему совершенствованию организации дела.

Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав застрахованных пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Основные задачи вневедомственной системы контроля сводятся к следующему: организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств обязательного медицинского страхования; повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

Функциями вневедомственной системы контроля качества являются: оценка возможностей учреждений здравоохранения по обеспечению требуемого уровня качества медицинской помощи; проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, а также между страхователем и страховщиком; контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; анализ результатов оказания медицинской помощи, в т.ч. изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения; подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением; другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Организационная структура вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи включает учреждения и организации, не входящие в систему здравоохранения. Действующей нормативной базой определен перечень функциональных обязанностей каждого из участников вневедомственного контроля: фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, исполнительных органов Фонда социального страхования, лицензионных комиссий, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей, общества защиты прав потребителей. В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 24 июля 2009 г.)5 в качестве главной цели деятельности территориальных фондов ОМС была определена реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о территориальном фонде ОМС6 основными задачами фонда является обеспечение реализации законодательства в сфере медицинского страхования граждан РФ и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС. В соответствии с поставленными задачами обозначены следующие функции территориального фонда ОМС: разработка и утверждение на территориальном уровне основополагающих законодательных документов в области обязательного медицинского страхования; осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, и установление соответствия оплаты медицинской помощи ее объему и качеству. Выполнение контролирующих функций обеспечивается проведением экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с законодательно установленной компетенцией каждого из участников вневедомственного контроля качества.

Согласно действующей нормативной базе основными причинами проведения вневедомственного контроля качества являются следующие: а) для страховых медицинских организаций: жалобы пациентов и (или) страхователей на качество медицинской помощи; неблагоприятный исход заболевания, связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий; несоответствие представляемых на оплату счетов территориальным медико-экономическим стандартам или территориальной программе ОМС; наличие многочисленных дефектов при оказании медицинской помощи отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями; б) для исполнительных органов Фонда социального страхования: представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка; сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу; в) для лицензионных комиссий: проведение лицензирования юридических и физических лиц; обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий.

Ведущая роль в системе вневедомственного контроля качества принадлежит страховым медицинским организациям (СМО), а в случае их отсутствия территориальным фондам ОМС, осуществляющим контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи.

Процесс оценки качества медицинской помощи включает проведение процедуры контроля и экспертизы. Под контролем качества понимается деятельность, направленная на соотнесение с установленными стандартами полученных результатов и характеристик7. Под экспертизой качества понимается сравнительная проверка деятельности и полученные результаты с положениями, отраженными в руководствах, экспертных мнениях, нормах и нормативах, проводимых признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов8.

Содержание первичного экспертного контроля заключается в проверке правильности оформления счетов; идентификации принадлежности застрахованных данному страховщику; соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования; обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости медицинской помощи. Результаты первичного контроля служат основанием для проведения в учреждении здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с законодательством страховые медицинские организации осуществляют контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Лицензионные комиссии и профессиональные медицинские ассоциации контролируют структурный и технологический компоненты качества. Участие страхователей и общественных объединений потребителей в контроле качества медицинской помощи является весьма ограниченным и недостаточно конкретизированным. Вместе с тем отсутствие четкого разграничения функций между участниками контроля, несовершенство используемых средств и механизмов контроля чрезвычайно затрудняет эффективное проведение контроля качества в здравоохранении. В таких условиях обеспечение надлежащего качества медицинской помощи является трудно выполнимой задачей.

 

1 См.: Собр. законодательства Рос. Федерации. 2011. № 48, ст. 6724; 2015. № 10, ст. 1403.
2 См.: Собр. законодательства Рос. Федерации. 2010. № 49, ст. 6422; 2014. № 49, ч. VI, ст. 6927.
3 См.: Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 15, ст. 766; Собр. законодательства Рос. Федерации. 2013. № 51, ст. 6683.
4 См., например: приказы Министерства здравоохранения РФ: от 24 декабря 2012 г. № 1491н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при тромбозе вен сетчатки»// Российская газета. 2013. 24 июня. (специальный выпуск); от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» // Российская газета. 2014. 16 мая; от 2015 3 февраля г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». URL: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 11.06.2015).
5 См.: Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. № 27, ст. 920. Документ утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 1 декабря 2014 г.) // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2010. № 49, ст. 6422; 2014. № 49, ч. VI, ст. 6927.
6 См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» // Российская газета. 2011. 11 февр.
7 См.: Комаров Ю.М., Короткова А.В., ГалановаГ.И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., 1997. С. 30-53.
8 См.: Федоров В.В., Привалов В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения // Здравоохранение РФ. 1995. № 1. С. 10-12.

Вестник Саратовской государственной юридической академии № 1(108), 2016

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code