ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Глава 9. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Рынок страхования в России в последнее время развивается довольно быстро. Сегодня можно застраховать практически все: жизнь, недвижимость, машины. Модно становится страховать дорогостоящие виды ремонта жилища и даже любимых животных. А мы поговорим о нюансах добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование — это тоже страхование на случай потери здоровья.

Такая форма страхования предоставляет вам возможность полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни. Это значит, что, заплатив, например, страховой компании по полису добровольного медицинского страхования страховую премию (взнос) в сумме 10 тыс. руб. в год, вы получаете услуги по лечению стоимостью 17 тыс. руб. Эти деньги лечебному учреждению заплатит за вас страховая компания при наступлении страхового случая. Как видим, экономия для вас составляет 7 тыс. руб., или более 40%.

Добровольное медицинское страхование является разновидностью личного страхования и дополнением к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

 

  • 1. Принципы личного страхования

Отдельного законодательства, которое бы регулировало договорную работу по добровольному медицинскому страхованию, на сегодняшний день нет. Поэтому преимущество должно быть отдано нормам ГК РФ. В нем реализована концепция стандартных правил страхования как общих условий договора страхования. Соответственно, их применение — это право страховщика (п. 1 ст. 943 ГК РФ). В силу п. 3 ст. 943 ГК РФ стороны сделки при заключении договора могут отступить от положений правил страхования. В то же время Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (п. 3 ст. 3) основан на концепции обязательности стандартных правил страхования для сторон сделки, и прежде всего страховщика, так как рассматривает этот документ как локальный нормативный акт.

Принципы личного страхования установлены в ст. 934 ГК РФ.

Договор личного страхования — это договор, по которому одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Приведем определения некоторых понятий, применяемых в договоре добровольного медицинского страхования.

Страховая премия — плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, которые определены договором страхования. Страховой взнос — часть страховой премии при ее уплате в рассрочку. Страховой тариф — ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска, а также других условий страхования, в том числе наличия франшизы и ее размера в соответствии с условиями страхования.

Страховой тариф по конкретному договору страхования определяется по соглашению сторон.

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

По общему правилу, вытекающему из ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения страховых правоотношений при добровольном страховании является договор как правовое средство индивидуального регулирования общественных отношений, в силу которого начинаются и опосредуются правовые взаимоотношения между его основными субъектами — страхователем и страховщиком.

 

  • 2. Требования к договору добровольного медицинского страхования

Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием добровольного медицинского страхования является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для него характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. Такой договор носит рисковый характер.

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ): о застрахованном лице; характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); размере страховой суммы; сроке действия договора.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо (п. 2 ст. 934 ГК РФ).

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Страховая компания вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (ст. 940 ГК РФ).

Раньше рекомендовалось использовать образец Типового договора добровольного медицинского страхования, который был утвержден Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41. Но этот документ утратил силу с 1 сентября 2013 г.

В общем случае в договоре добровольного медицинского страхования регламентируются: виды предоставляемых услуг, условия и сроки их получения, стоимость и порядок оплаты, права, обязанности и ответственность сторон, порядок расторжения договора, прочие условия.

В сети Интернет при желании можно найти образец договора добровольного медицинского страхования (например, один из таких образцов для коллективного страхования работников выложен на информационном сайте: http://dms-info.ru/service.htm?id=12&part=2).

Договор может быть дополнен разделом «Особые условия». В нем, например, могут быть установлены гарантии поэтапной оплаты страхового взноса.

Договоры добровольного медицинского страхования, как правило, имеют приложения в виде программ.

Образец одной из комплексных программ приведен ниже (см. образец N 9).

Во время заключения договора в числе документов составляется страховой медицинский полис. Его типовая форма была утверждена Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41, которое, как уже было сказано, утратило силу. Но мы приводим этот образец исходя из того, что понятие «образец» толкуется в словарях как «примерный», показательный экземпляр, по которому можно составить представление о подобных формах (см. образец N 10).

Законодательная основа добровольного медицинского страхования для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые вам могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.

Некоторые страховщики могут предложить вам медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. — все в рамках действующего законодательства.

Другие страховые компании подобных услуг не предлагают. По их мнению, при существующем законодательстве включать в программы добровольного медицинского страхования такие услуги невозможно, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Понятно, что при прочих равных условиях (предлагаемых тарифах, перечнях лечебно-профилактических учреждений и т.д.) такие страховщики заведомо проигрывают перед клиентом. Они вынуждены искать посредников, из-за чего услуги этих страховых компаний могут стать существенно дороже.

Как видим, обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование имеют много общего. Гражданам оплачивается медицинская помощь в момент ее получения, а расходы берет на себя страховщик (фонд обязательного медицинского страхования или страховая компания). Вместе с тем добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

При этом добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Кроме этого, рассматриваемые формы страхования различаются по способам финансирования. При обязательном медицинском страховании лечение ведется за счет средств работодателя и государства. При добровольном медицинском страховании платите вы сами или ваш работодатель (при коллективном страховании). А, как известно, кто платит, тот и заказывает музыку (в нашем случае объем и качество медицинских услуг).

При самостоятельном выборе компании обратите особое внимание на ее надежность и репутацию. Это можно сделать, ознакомившись с различными рейтингами и аналитическими обзорами.

Для заключения договора добровольного медицинского страхования следует выбирать страховую компанию, в которой этот вид страхования является одним из основных видов деятельности (или хотя бы имеет значительные объемы). Исходить следует из того, что медицинские организации дают очень приличный дисконт для страховых компаний, которые прикрепляют значительное число пациентов (своего рода оптовая продажа медицинских услуг).

Обратите внимание: договором добровольного медицинского страхования должна быть предусмотрена оплата страховой организацией исключительно услуг по лечению.

В соответствии с п. 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, к такой категории услуг, предоставляемых медицинскими организациями населению, относятся медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Это может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.

Распишем подробно перечень услуг по лечению, который может включать в себя: скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, помощь на дому, стоматологическую помощь, стационарную помощь (как плановую, так и экстренную), реабилитационное санаторное лечение (для лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний).

Скорая медицинская помощь предусматривает: выезд бригады скорой помощи (может ограничиваться пределами населенных пунктов); осмотр больного; проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля «скорой помощи»; купирование неотложного состояния; медицинскую транспортировку больного при необходимости госпитализации.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя квалифицированную многопрофильную лечебно-диагностическую помощь на базе поликлиник. В рамках такой помощи вам могут оказать следующие медицинские услуги: первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, хирурга, гастроэнтеролога, гинеколога, офтальмолога, уролога, кардиолога, отоларинголога, невролога, дерматолога, пульмонолога, врача лечебной физкультуры; выдачу листков нетрудоспособности, медицинских справок; выписывание рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; диагностические исследования: лабораторную диагностику, выполняемую в данном лечебном учреждении. Это могут быть биохимические, общеклинические, микробиологические и другие виды исследования, выполняемые на базе выбранного лечебного учреждения; проведение инструментальной диагностики (рентгенологической, ультразвуковой, функциональной, эндоскопической, компьютерной томографии); физиотерапевтическое лечение, проведение лечебной физкультуры, лечебного массажа (до 10 сеансов в год); проведение лечебных манипуляций и процедур, амбулаторных операций.

Помощь на дому, как правило, оказывает терапевт в тяжелых случаях.

Стоматологическое терапевтическое и хирургическое лечение предусматривает: консультации врачей-стоматологов (терапевта, хирурга); анестезию местную (инфильтрационную, аппликационную, проводниковую); диагностику: рентгеновизиографию (дентальные и панорамные снимки); снятие пломб в лечебных целях, механическую и медикаментозную обработку каналов, различные виды пломбирования; удаление зубов, вскрытие абсцессов; стоматологические физиотерапевтические процедуры; восстановление коронковой части зуба, при условии разрушения менее 1/2, без использования анкерного штифта.

Экстренная или плановая госпитализация может включать в себя: пребывание в стандартной маломестной палате, питание и уход медицинского персонала; пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия; диагностические лабораторные исследования; диагностические и лечебные инструментальные манипуляции; лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медицинским персоналом; консервативное и (или) хирургическое лечение, включая использование операционной и послеоперационной палат, перевязки, обработку ран, инъекции и т.п.; лекарственные препараты, перевязочный материал, анестетики, кислород и другие газы; физиотерапию, лечебную физкультуру, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Заметим, что действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования. Перечень медицинских услуг может быть разнообразным: все зависит от ваших запросов и возможностей страховой компании их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг.

Обратите внимание на ту часть договора добровольного медицинского страхования, в которой указано, какие события не являются страховыми. Как правило, это травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Если вы заболеете или получите травму в результате военных действий или участвуя в беспорядках, то это тоже не будет являться страховым случаем. Страховка может не распространяться на профессиональные и онкологические заболевания. Под действие договоров добровольного медицинского страхования обычно не подпадают ВИЧ-инфекция и ее осложнения, а также заболевания, передающиеся половым путем. Ознакомьтесь с порядком взаимодействия и ответственностью сторон, а также проконтролируйте правильность оформления договора. Он должен быть подписан представителем страховой компании и заверен ее печатью.

Каждый клиент вправе выбрать такое количество страховых пакетов, которое сочтет необходимым, целесообразным, приемлемым по стоимости. Однако никто из нас не знает, что будет завтра и какая медицинская помощь потребуется в скором времени. Поэтому подобрать оптимальный пакет услуг достаточно проблематично. Вот и исходит среднестатистический российский гражданин не из соображений целесообразности при покупке страхового медицинского полиса, а из возможностей собственного кошелька. Следовательно, экономит на собственном здоровье.

Из чего складывается базовая цена добровольного медицинского страхования?

Это стоимость пакета амбулаторных услуг, которые указаны в страховом договоре. Если дополнительно в договоре предусматриваются услуги экстренного стационара, то цена добровольного медицинского страхования возрастает в зависимости от статуса лечебного учреждения, где будут проводиться в случае необходимости подобные мероприятия. Увеличится стоимость добровольного медицинского страхования и в случае, когда в страховой пакет включается плановый стационар. Плюсом к цене будут стоматологические услуги.

Кроме этого, базовая цена добровольного медицинского страхования может сильно варьироваться с учетом расценок различных медицинских организаций.

Как отмечают эксперты, на стоимость полиса добровольного медицинского страхования могут повлиять и такие факторы, как количество человек, застрахованных по конкретному договору; специфика трудовой деятельности клиента; его возраст и наличие хронических заболеваний.

При нашей плохой экологии, неправильном образе жизни и питании, неудовлетворительном уровне государственного медицинского обслуживания сложно оставаться здоровым и сильным. Но, как говорится, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Добровольное медицинское страхование дает отличный шанс уже сейчас получить высококачественную медицинскую помощь, а значит, укрепить здоровье свое и членов семьи.

Что нужно помнить при оформлении договора добровольного медицинского страхования?

В первую очередь страховая компания должна (причем в обязательном порядке) ознакомить вас со списком медицинских организаций, с которыми она сотрудничает. Клиент должен обладать самой полной информацией о том, куда ему обратиться в случае возникновения проблем со здоровьем. Кроме этого, страховщик обязан указать телефон консультанта страховой компании, у которого в любое время суток можно узнать всю нужную информацию, если возникнет необходимость.

Застрахованные по договору добровольного медицинского страхования имеют право выбора медицинской организации для лечения. К какой медицинской организации быть прикрепленным, решают только клиенты страховой компании и до подписания страхового договора. Страховая компания может предоставить список медицинских организаций или предложить, но не навязывать. Осуществить правильный выбор поможет знание репутации лечебного учреждения и отзывы пациентов. Лучше заблаговременно побеспокоиться о выборе лечебного заведения, а не полагаться на предложения страховщиков.

 

  • 3. Этапы договорных отношений

Во время заключения договора формируются следующие документы:

— договор добровольного медицинского страхования;

— полис добровольного медицинского страхования;

— график платежей, т.е. согласование периодичности и размеров страховых премий (взносов) по договору добровольного медицинского страхования.

После подписания договора сторонами — участницами договора добровольного медицинского страхования договор считается заключенным.

Специалисты страхового отдела компании делают записи о заключенном договоре в журнале учета и уведомляют об этом бухгалтерию.

На основании полученной информации бухгалтерия: оформляет счет на оплату страхового взноса; фиксирует и оформляет факт уплаты страхового взноса на основании платежных документов (платежное поручение, квитанция по форме N А-7, чек контрольно-кассовой техники и др.).

Форма квитанции утверждена Приказом Минфина России от 17.05.2006 N 80н (см. образец N 11).

В договор добровольного медицинского страхования могут вноситься изменения. Они оформляются в письменной форме в виде дополнений и изменений к условиям договора. Если достигнуто соглашение об изменении сроков действия договора, или сроков внесения страховых премий (взносов), или размеров страховых взносов (премий), или о других финансовых обязательствах страховщика перед страхователем или застрахованным лицом, специалисты страхового отдела в обязательном порядке должны уведомить об этом в письменной форме бухгалтерию в сроки, определенные графиком документооборота.

В течение действия договора добровольного медицинского страхования страховая компания оплачивает услуги лечебных учреждений, оказанные застрахованным лицам по программам добровольного медицинского страхования. Размер выплат рассчитывается на основании счетов-фактур лечебных учреждений и актов о наступлении страховых случаев. Расчет осуществляется специалистами отдела страхования, экономического отдела или бухгалтерии. После утверждения суммы страховой выплаты подписывается распоряжение на выплаты.

В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме — в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Сотрудничество страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и зачастую даже за качество его результатов — безопасность и эффективность медицинских услуг.

Страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.

При невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта медики обязаны принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другой медицинской организации или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи немедленно нужно известить страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора медики обязаны информировать страховую компанию о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи.

Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с медицинской организацией соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code