ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Глава 7. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет нескольких источников.

 

  • 1. Взносы за обязательное медицинское страхование работающего населения

Главный из источников, за счет которого формируются средства обязательного медицинского страхования, — это доходы от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по взносам, начисленных пеней и штрафов.

Определение политики в области страховых взносов не относится напрямую к налоговой политике, однако с точки зрения фискальной нагрузки на фонд оплаты труда страховые взносы формируют наряду с налогом на доходы физических лиц обязательные отчисления в бюджетную систему, уплачиваемые работодателями при выплате заработной платы работникам.

Общие тарифы в ФФОМС установлены ст. 12 Закона N 212-ФЗ.

До 1 января 2011 г. тарифы были установлены в следующих размерах: в ФФОМС — 3,1%; в ТФОМС — 2,0%.

С 1 января 2012 г. пропорция отчислений между фондами изменилась. Теперь страхователи полностью перечисляют взносы в ФФОМС по тарифу в размере 5,1%.

Плательщики взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации и индивидуальные предприниматели), платят их по такому тарифу в отношении каждого гражданина с базовой суммы, не превышающей 415 тыс. руб., нарастающим итогом с начала расчетного периода (ч. 4 ст. 8 Закона N 212-ФЗ). Но с 2011 года максимальный размер базы (415 тыс. руб.) ежегодно на 1 января подлежит индексации. До 1 января 2015 г. индексация производится на коэффициент роста средней заработной платы в Российской Федерации.

Проиндексированные размеры базовой суммы приведены в табл. N 4.

Таблица N 4

Проиндексированные размеры базовой суммы выплат для начисления страховых взносов в ФФОМС

Дата введения Предельный размер базовой суммы (тыс. руб.) Основание (Постановление Правительства РФ)
1 января 2011 г. 463 от 27.11.2010 N 933
1 января 2012 г. 512 от 24.11.2011 N 974
1 января 2013 г. 568 от 10.12.2012 N 1276
1 января 2014 г. 624 от 30.11.2013 N 1101

Работнику, который трудится в организации по трудовому договору, в 2014 году начислено вознаграждение, сумма которого нарастающим итогом с начала года составила 120 тыс. руб. Эта сумма не превышает предельную величину базы для начисления страховых взносов. В составе этой суммы нет выплат, не подлежащих обложению взносами в соответствии со ст. 9 Закона 212-ФЗ. Это значит, что организация применит тариф 5,1% для начисления страховых взносов в ФФОМС. А сумма взносов, которую организация должна за этого работника перечислить в ФФОМС, составит 6120 руб. (120 000 руб. x 5,1%).

Если бы указанная сумма выплат превысила 624 тыс. руб. с начала календарного года, то организация не начисляла бы взносы с превышения базы.

Территориальные органы ПФР представляют сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в ТФОМС в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене.

 

  • 2. Меры по привлечению дополнительных ресурсов

По основным параметрам прогноза социально-экономического развития РФ на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, представленных Минэкономразвития России в мае 2014 г., предельная величина базы для начисления страховых взносов в 2015 году составит 678 тыс. руб.

Отдельные категории плательщиков взносов платят их по льготным тарифам. Например, для части СМИ тариф взносов на обязательное медицинское страхование составляет в 2014 году 3,9% вместо общеустановленного размера 5,1%. У сельскохозяйственных производителей и лиц, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог, размер тарифа в 2014 году составляет 3,7%. Аптеки, имеющие соответствующий статус по нормам Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», уплачивающие единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, и вовсе не платят взносы, так как для них до 2018 года установлено нулевое значение тарифа страховых взносов. На тот же период тариф 0% предусмотрен для индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность и уплачивающих единый налог на вмененный доход, в отношении выплат и вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с осуществлением фармацевтической деятельности.

Нормы законодательства по начислению страховых взносов, в том числе применение пониженных ставок для социально ориентированных некоммерческих организаций на упрощенном режиме налогообложения и льготных тарифов для других категорий плательщиков взносов, сказываются на бюджете ФФОМС.

Законодатель предпринимает меры, чтобы изменить ситуацию и уменьшить дефицит средств в бюджете ФФОМС.

С 1 января 2015 г. порядок начисления взносов изменится. Изменения обусловлены вступлением в силу поправок, внесенных Федеральным законом от 28.12.2013 N 421-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О специальной оценке условий труда». Этим Законом ст. 8 Закона N 212-ФЗ дополнена ч. 5.1 и 5.2.

Согласно указанным дополнениям с 2015 года устанавливается новый порядок расчета предельной величины базы для начисления страховых взносов для страхователей, выплачивающих вознаграждения и производящих иные выплаты физическим лицам.

На период с 2015 по 2021 год предельную величину базы будет по-прежнему утверждать Правительство РФ с учетом размера средней заработной платы, увеличенного в 12 раз, и повышающего коэффициента, величина которого на каждый год названного периода предусмотрена в ч. 5.1 ст. 8 Закона N 212-ФЗ: 2015 год — 1,7; 2016 год — 1,8; 2017 год — 1,9; 2018 год — 2,0; 2019 год — 2,1; 2020 год — 2,2; 2021 год — 2,3.

С 2022 года предельная величина базы для начисления страховых взносов, установленная на предыдущий год, будет индексироваться в порядке, который действует до 1 января 2015 г.

Еще одна поправка в Закон N 212-ФЗ пока озвучена в законопроекте, подготовленном Минздравом России, который не прошел обсуждения в Государственной Думе. Проект с поправками подготовлен во исполнение поручения Председателя Правительства РФ от 10.07.2014 N ДМ-П13-5168. В целях обеспечения выполнения перечня поручений Президента РФ от 03.07.2014 N Пр-1558 по итогам совещания по вопросу определения основных подходов к формированию бюджетной и налоговой политики на 2015 — 2017 гг.

Законопроект направлен на изменение нормативно-правового регулирования определения базы для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, подлежащих уплате в ФФОМС.

Если думцы согласятся с предложением, которое вносит министерство, то с 2016 года уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование в бюджет ФФОМС организациями и предпринимателями в общем порядке будет производиться по тарифу 5,1% со всех без ограничения сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица за соответствующий финансовый год. Исключения, как и сейчас, будут составлять суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со ст. 9 Закона N 212-ФЗ. Такой же порядок будет действовать и в отношении плательщиков, применяющих пониженные тарифы страховых взносов, в соответствии со значениями, установленными ст. 58 и 58.1 Закона N 212-ФЗ.

По мнению Минздрава России, такие изменения позволят привлечь в систему обязательного медицинского страхования дополнительные ресурсы, которые помогут обеспечить реализацию всего комплекса поставленных задач перед бюджетом ФФОМС. Речь идет в первую очередь о задачах, связанных с новым механизмом финансового обеспечения ВМП повышением заработной платы медицинских работников в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

Изменения в Закон N 212-ФЗ должны обеспечить сбалансированность и исключить возможные риски дефицита бюджета ФФОМС.

 

  • 3. Другие источники поступлений

Существуют еще три источника поступления средств в бюджет ФФОМС.

На первом месте среди этих источников, отличных от страховых взносов, но имеющих к ним косвенное отношение, стоят средства федерального бюджета. Они передаются в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, на компенсацию выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Далее идут поступления из бюджетов субъектов РФ, передаваемые в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

Еще есть доходы от размещения временно свободных средств и иные источники.

 

  • 4. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, период, порядок и сроки их уплаты установлены ст. 23, 24 Закона N 326-ФЗ.

Напомним, что в соответствии с п. 5 ст. 10 Закона N 326-ФЗ к категории неработающих граждан относятся:

— дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

— неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

— граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

— безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

— один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

— трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

— иные не работающие по трудовому договору и не указанные выше граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

В настоящее время тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения установлен в размере 18 864,6 руб. (ст. 1 Федерального закона от 30.11.2011 N 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»).

По субъектам РФ этот тариф страхового взноса умножают на коэффициент дифференциации и коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг. Значения коэффициента дифференциации по регионам приведены в приложении к названному Закону. Коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг ежегодно устанавливается федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте РФ в период 2012 — 2014 гг. определяется в следующем порядке.

В 2012 году он не мог быть менее фактического размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году и 25% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году.

В 2013 году он не мог быть менее фактического размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году и 50% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году.

В 2014 году он не может быть менее фактического размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году и 75% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году.

Иной порядок мог (может) устанавливаться федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

В 2012 — 2014 гг. размер тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ устанавливается с учетом:

— передаваемых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ, подлежащих включению в территориальную программу обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы;

— расходов бюджета субъекта РФ на содержание медицинских организаций в соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ.

С 2011 года размер бюджетных ассигнований на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен включать в себя в полном объеме финансовое обеспечение видов медицинской помощи и включенных в тариф на оплату медицинской помощи статей расходов в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования на соответствующий год, ранее финансируемых из консолидированного бюджета субъекта РФ.

 

  • 5. Соблюдение страхователем для неработающих граждан законодательства об обязательном медицинском страховании

Как уже отмечалось вначале, страхователем для неработающих граждан в системе обязательного медицинского страхования являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, наделенные соответствующими полномочиями Правительством РФ.

В рамках законодательства об обязательном медицинском страховании эти страхователи обязаны:

— соблюдать сроки подачи заявления о регистрации или снятии с регистрационного учета в ТФОМС, установленные законодательством об обязательном медицинском страховании;

— правильно исчислять годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленный законодательством;

— соблюдать порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

— своевременно представлять формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения и обеспечивать соответствие указанных расчетов требованиям законодательства;

— представлять в установленный срок в ТФОМС документы или их копии, предусмотренные Законом N 326-ФЗ и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с этим законом.

 

  • 6. Возмещаемые расходы

Одной из составляющих финансового обеспечения обязательного медицинского страхования является возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу. Речь идет о расходах, которые должны компенсировать страховой медицинской организации юридические лица и граждане, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица.

Например, в результате нарушения правил дорожного движения водитель при исполнении трудовых обязанностей причинил вред здоровью гражданина. В этой ситуации возмещение затрат пострадавшему от таких противоправных действий осуществляется организацией-работодателем.

В системе обязательного медицинского страхования реализация нормы, связанной с возмещением вреда, имеет свои специфические особенности.

Территориальный фонд не располагает всей информацией, необходимой для оформления искового заявления к причинителю вреда. Получить необходимые сведения от пострадавших страховая медицинская организация не может, поскольку в системе обязательного медицинского страхования граждане не обращаются непосредственно к страховщику. Если возникает страховой случай, то понятно, что застрахованный обращается в медицинскую организацию за медицинской помощью. Страховое возмещение непосредственно застрахованному не выплачивается, а перечисляется лечебному учреждению за оказанную медицинскую помощь. Лечебное учреждение предъявляет страховой медицинской компании документы, касающиеся оказания медицинской помощи, после того, как пациент выписан из поликлиники или больницы. Вот и получается, что страховая медицинская организация не вступает в непосредственные отношения с самим застрахованным и не может истребовать у него необходимые сведения об обстоятельствах причинения вреда и о причинителе вреда.

Порядок возмещения расходов в подобных ситуациях регламентируется ст. 31 Закона N 326-ФЗ.

Для начала должна быть проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи. Эта процедура включает в себя выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Проводить такую экспертизу вправе только эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Это может быть врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу эксперта к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты экспертизы оформляются соответствующими актами. На основании должным образом оформленных результатов экспертизы предъявляется претензия или иск к лицу, виновному в причинении вреда здоровью застрахованного лица.

Для принятия решения о предъявлении иска или претензии по возмещению затрат страховые компании используют официальные документы, устанавливающие в соответствии с действующим законодательством ответственность юридических и физических лиц по возмещению затрат, в том числе: вступившие в силу постановления судов; постановления по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также органами, осуществляющими государственный надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды и т.д.; решения врачебно-трудовых экспертных комиссий; решения иных уполномоченных органов и организаций.

В качестве документов, подлежащих рассмотрению при принятии решения о предъявлении иска или претензии, могут быть использованы:

— акт расследования и экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении;

— акт расследования дорожно-транспортного происшествия;

— протокол о нарушении экологических требований законодательства РФ;

— заключение научной организации, аккредитованной для проведения экспертизы по установлению связи заболеваний и иных нарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды;

— другие официальные материалы по установлению причин и последствий противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших заболевания или другие нарушения здоровья застрахованных граждан.

Еще один пример. Вред здоровью застрахованного причинен в результате пожара. В этом случае в подтверждение причин возникновения расходов на оплату медицинской помощи пострадавшему может быть представлена копия постановления о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту пожара с указанием причины и места возникновения (очага) пожара. А при наличии систем пожарной сигнализации и (или) систем автоматического пожаротушения могут использоваться документы, подтверждающие исправность данных систем на момент наступления страхового события.

Напомним, что при принятии решения о предъявлении виновной стороне иска следует также принимать во внимание следующие обстоятельства:

— при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами возмещение затрат пострадавшим осуществляют родители несовершеннолетних или лица, их заменяющие;

— в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется за счет государственного бюджета;

— если вред здоровью граждан причинен в результате нарушения правил дорожного движения водителем при исполнении им трудовых обязанностей, возмещение затрат пострадавшим осуществляется предприятием (работодателем);

— если вред причинен вследствие недоброкачественного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, то ответственность несет лечебно-профилактическое учреждение либо частнопрактикующий врач;

— лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с действующим законодательством.

Подлежат ли возмещению расходы лечебных учреждений, затраченные ими на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых причинен вред противоправными действиями, совершенными по неосторожности?

В свое время, отвечая на подобный вопрос, Верховный Суд РФ в Обзоре судебной практики от 03.12.2003 и 24.12.2003 «Обзор законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за третий квартал 2003 года» дал следующие разъяснения.

Согласно Указу Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, подлежат взысканию с лиц, осужденных за эти преступления. Исключение составляют случаи причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего.

Действующими в тот период Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 67) было предусмотрено, что «средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения».

Пунктом 3 Постановления Верховного Совета РФ от 02.07.1993 о порядке введения в действие упомянутого выше документа установлено, что с введением его в действие ранее изданные акты законодательства в области охраны здоровья граждан применяются в части, не противоречащей этим основам.

Но ни в ст. 67, ни в других статьях Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ни в том же Указе Президиума Верховного Совета РФ не регулировался вопрос о возмещении расходов медицинских организаций, затраченных ими на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых причинен вред противоправными действиями, совершенными по неосторожности.

Проанализировав приведенные выше нормы, высшая судебная инстанция пришла к выводу, что действующее законодательство не предусматривает возмещения предъявленных медицинской организацией расходов по оплате лечения застрахованных.

Возникал резонный вопрос: а нельзя ли применить в этом случае положения ст. 28 ранее действовавшего Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»?

Суд ответил на него отрицательно. При этом он пояснил, что указанная статья применялась только в том случае, если иск предъявлялся страховой медицинской организацией, выплатившей страховое возмещение лечебному учреждению за лечение застрахованного лица. Если же исковые требования предъявлены лечебным учреждением, то, соответственно, должны применяться положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан или Указ Президиума Верховного Совета РФ от 25.06.1973. А в них, как пояснил суд, такие нормы не предусмотрены. Значит, путь один: медики должны обращаться за возмещением своих расходов на лечение застрахованного в рамках обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации независимо от того, криминальный или некриминальный характер носит болезнь пациента. И это логично, поскольку медицинская помощь, оказанная пациенту, в любом случае оплачивается страховой медицинской организацией. Если же средства за лечение с причинителей вреда будут взысканы в пользу лечебного учреждения, то это приведет к неосновательному его обогащению. Тогда страховая медицинская компания может предъявить гражданский иск непосредственно к медицинскому учреждению.

Иногда прокуратуры предъявляют иски ТФОМС. При этом они исходят из целей защиты интересов государства. Как мы знаем, средства государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему РФ, следовательно, затрагиваются интересы государства (ст. 6 БК РФ). Но это тоже не совсем правильно.

Мы выяснили, что ТФОМС финансирует страховые медицинские компании не по фактическим затратам на оплату медицинской помощи застрахованным, а по дифференцированному подушевому нормативу. Целевые средства территориальный фонд выделяет страховой компании на авансирование оплаты медицинской помощи. Перечисление ТФОМС средств не предполагает, что они направляются страховой медицинской организации для оплаты определенным медицинским организациям медицинской помощи, оказанной конкретным гражданам. В момент финансирования страховых медицинских организаций со стороны фонда страховые случаи (обращение застрахованных в лечебное учреждение за медицинской помощью) еще не произошли. Какая медицинская организация будет лечить того или иного пациента, в каком объеме будет оказана помощь, неизвестно. После возникновения страхового случая именно страховая медицинская компания, а не ТФОМС оплачивает медицинскую помощь. Расходование денег фондом вызвано не противоправными действиями причинителя вреда, а исполнением договорных обязательств страховой медицинской компанией. Поскольку фонд не несет затраты в связи с действиями ответчика — причинителя вреда здоровью застрахованного, значит, такому фонду нельзя предъявить иск.

Как нам кажется, с принятием Закона N 326-ФЗ неопределенность по вопросу надлежащего истца по указанным искам устранена, так как закон наделяет именно страховую медицинскую компанию правом предъявлять претензии или иски к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного.

Перечисление территориальным фондом средств страховым медицинским компаниям для оплаты медикам оказанной медицинской помощи не меняет правовой природы этих средств. Они остаются целевыми средствами государственного внебюджетного фонда. Нецелевое использование указанных средств влечет за собой применение территориальным фондом штрафных санкций. Значит, прокуратура может предъявить иск страховой медицинской компании, ведь в этом случае интересы государства также затрагиваются.

Согласно ч. 3 ст. 31 Закона N 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской компанией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Форма реестра утверждена Методическими указаниями ФФОМС (приложение N 12).

В заголовочной части реестра счетов указываются: полное наименование медицинской организации; ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который сформирован реестр счетов; полное наименование страховой медицинской организации (филиала), выдавшей полис обязательного медицинского страхования пролеченным больным.

В реестр счетов также вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в графах 11, 15, 16 и 19 реестра счетов указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными ФФОМС. Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации его рождения вносятся в реестр счетов на основе персонифицированных данных о матери или другом законном представителе ребенка в соответствии с документами (паспорт, медицинский полис, при наличии — страховой номер индивидуального лицевого счета) и персонифицированных сведений об оказанной ребенку медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется медицинскими организациями как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан в соответствии с заключенными договорами обязательного медицинского страхования.

При исчислении размеров затрат рассматриваются выписки из медицинской документации и справки лечебно-профилактических учреждений, подтверждающие объем и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам.

Частью 4 ст. 31 Закона N 326-ФЗ страховой медицинской организации дополнительно предоставлено право предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Возмещение расходов может осуществляться как в судебном, так и в досудебном порядке. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. Форма и содержание искового заявления определены ст. 131 ГПК РФ.

В исковом заявлении должны быть указаны:

— наименование суда, в который подается заявление;

— наименование истца, его место жительства или, если истцом является юридическое лицо, его место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;

— наименование ответчика, его местонахождение;

— цена иска, если иск подлежит оценке;

— обстоятельства, на которых истец основывает свое требование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцом обстоятельства;

— расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы;

— требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты;

— сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядка урегулирования спора с ответчиком, когда это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров или договором.

К исковому заявлению или претензии прилагаются копии документов, устанавливающие расчет сумм, подлежащих возмещению.

Дела по искам к физическим лицам рассматривают суды общей юрисдикции, а по искам к юридическим лицам — арбитражные суды.

Все вышесказанное не касается оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. В том случае, если происшествие получит статус несчастного случая на производстве, работодатель должен будет произвести пострадавшему страховые выплаты в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Источником возмещения расходов при этом являются средства обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Выплату пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем, а также оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно производят страхователи. Эти суммы засчитываются в счет уплаты страховых взносов. Остальное обеспечение по этому виду страхования производит страховщик (ФСС России).

Законодатель определил регламент действий ФСС России и ТФОМС в таких ситуациях. Согласно ч. 2 ст. 32 Закона N 326-ФЗ территориальные отделения ФСС России обязаны сообщить о принятом решении, связанном с оплатой расходов на лечение пострадавшего, не позднее 10 дней со дня его принятия. Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве утвержден Приказом ФСС России от 08.12.2010 N 261.

В передаваемой информации сообщают:

— наименование исполнительного органа ФСС России, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;

— наименование ТФОМС;

— фамилию, имя, отчество, дату рождения застрахованного лица;

— наименование документа, удостоверяющего личность, его серию, номер, дату выдачи, наименование выдавшего органа;

— дату несчастного случая на производстве;

— наименование страхователя;

— диагноз, дату начала лечения;

— наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

Получив эти сведения, ТФОМС направляет их страховым медицинским организациям в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования.

Тяжелый несчастный случай на производстве может произойти с застрахованным лицом за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис. Получивший сведения о таком случае ТФОМС, на территории которого оказана медицинская помощь пострадавшему, обязан принять меры, исключающие оплату медицинской помощи пострадавшему непосредственно после несчастного случая за счет средств обязательного медицинского страхования. Получив в описанном выше порядке сведения о том, что территориальное подразделение ФСС России приняло решение об оплате расходов за счет средств страхования против травматизма, ТФОМС, на территории которого произошел случай производственного травматизма и была оказана помощь, должен направить данные сведения тому территориальному фонду обязательного медицинского страхования, который выдавал страховой полис. Срок направления таких сведений также составляет не более 10 дней с даты получения информации от подразделения ФСС России. Такой порядок озвучил ФФОМС в своем письме от 29.04.2011 N 2685/30-и.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code