ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Глава 6. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Одним из новшеств, введенных гл. 10 Закона N 326-ФЗ, является персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования.

В памяти всплывает забавный детский мультфильм про козленка, который умел считать до 10. Простенький, доступный дошколенку сюжет. Козленок научился считать до 10 и начал демонстрировать свое умение каждому встречному. Сначала на него все сердились, но, в конце концов, в сложной ситуации умение козленка считать пригодилось для спасения остальных. Вывод — как хорошо уметь считать.

Вот и персонифицированный учет введен, чтобы обеспечить застрахованным право на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ. Он призван облегчить контроль использования средств обязательного медицинского страхования, помочь определять потребности в объемах медицинской помощи для формирования будущих программ.

 

  • 1. Направления учета

Персонифицированный учет ведется в форме единого регистра, который является совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение целого ряда сведений о застрахованных лицах.

Кроме этого, вводится персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному населению.

Это направление учета включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений, как номер полиса обязательного медицинского страхования, виды, условия, сроки оказания медицинской помощи, какими медицинскими организациями эта помощь была оказана. В этом направлении учет будет содержать информацию об объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, поставленных застрахованному пациенту диагнозах, профиле оказания медицинской помощи. Из данных учета можно будет четко знать, медицинский работник какой специальности и с применением каких медико-экономических стандартов оказал помощь. Наконец, в учете будут отражены результаты обращения пациента за медицинской помощью, а также результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

Законом допускается ведение учета в письменной форме и в электронном виде. Последний вариант должен гарантировать достоверность (подлинность) данных, защиту от несанкционированного доступа и возможных искажений. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи носят конфиденциальный характер, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством.

 

  • 2. Обработка и хранение документов

Сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц ежемесячно передает ТФОМС территориальный орган ПФР.

Страховые медицинские компании, поликлиники и больницы должны хранить копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения. После истечения установленного срока хранения в страховой медицинской организации документы подлежат уничтожению.

Страховые компании обязаны проверять вносимые в реестр сведения на наличие повторений:

— по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

— по данным документа, удостоверяющего личность;

— по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

— по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

— по страховому номеру индивидуального лицевого счета.

Не реже одного раза в месяц страховая компания должна передавать ТФОМС файлы с изменением сведений о застрахованных. Страхователь для неработающих граждан также ежемесячно, не позднее 5-го числа каждого месяца, представляет в фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это необходимо делать для того, чтобы сведения в реестре всегда были актуальными. Такие сведения ТФОМС должен принимать и обрабатывать круглосуточно.

Медицинские организации представляют ТФОМС сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Он в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений.

При этом выявляются лица, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определяется их территория страхования. В случае затруднений ТФОМС должен подготовить запрос в центральный сегмент единого регистра, где в течение пяти рабочих дней будет осуществлена проверка и сформирован ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

Правила обмена информацией в электронной форме между отделениями ПФР и ТФОМС определены Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, утвержденным ПФР и ФФОМС 31 января 2011 г. N АД-08-33/03сог/558/91-и.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code