ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Глава 5. ДОГОВОРНАЯ РАБОТА

До вступления в силу Закона N 326-ФЗ договоры на обязательное медицинское страхование со страховыми медицинскими организациями заключал страхователь (работодатель — для трудящихся, органы власти субъектов РФ и местного самоуправления — для неработающего населения).

С 2011 года этот порядок в корне поменялся. Теперь наше право на получение бесплатной медицинской помощи реализуется на основании двух договоров:

1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ);

2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 7 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Эти договоры в нашу пользу (застрахованных лиц) заключают между собой участники обязательного медицинского страхования — ТФОМС, страховая медицинская организация и лечебное учреждение.

 

  • 1. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Договор о финансовом обеспечении заключают между собой ТФОМС и страховая медицинская организация.

По таким договорам страховые медицинские компании:

— оформляют и выдают полисы обязательного медицинского страхования, ведут их учет;

— учитывают застрахованных лиц;

— заключают договоры на оказание медицинской помощи с медицинскими организациями, включенными в реестр, обеспечивают учет и сохранность сведений, поступающих от них в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

— собирают, обрабатывают данные персонифицированного учета.

Заключаемые договоры содержат положения, обязывающие страховые медицинские компании:

— информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при ее оказании, о праве застрахованных на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;

— представлять в ТФОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о тех, кто был ранее застрахован, отчитываться перед ТФОМС об использовании поступивших средств на обязательное медицинское страхование, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи;

— контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; отчитываться перед ТФОМС о результатах такого контроля.

Существенным условием договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является обязанность по рассмотрению обращений и жалоб граждан, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

 

  • 2. Ответственность за ненадлежащее исполнение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации по этому договору несут ответственность за его ненадлежащее исполнение.

Механизм действия санкций реализуется двумя путями.

Первый — это уменьшение финансирования. В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении затрат уменьшает платежи, причитающиеся на оплату медицинской помощи, на сумму таких нарушений. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Это, в частности, неоплата или неполная оплата страховой компанией затрат на оказание медицинской помощи.

Второй — это уплата штрафов за счет собственных средств страховой медицинской компании. Так, с 2012 года при использовании целевых средств не по назначению страховой медицинской компании из собственного кармана придется уплатить штраф в сумме, равной 10% неправильно использованных средств (ч. 11 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обе формы договоров являются типовыми. Они утверждены во исполнение положений ч. 19 ст. 38 и ч. 11 ст. 39 Закона N 326-ФЗ.

Утвержденный Приказом от 24.12.2012 N 1355н договор не имеет ограничения срока действия. Он может быть заключен на текущий календарный год и пролонгирован на следующий год.

Типовой договор, утвержденный Приказом от 09.09.2011 N 1030н, вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие такого договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом от 09.09.2011 N 1030н, содержит приложение с перечнем санкций за нарушение договорных обязательств. Штрафы существенные, поэтому юристам страховых медицинских компаний стоит очень тщательно подходить к составлению условий договоров.

Перечень штрафных санкций, содержащихся в приложении, обширный. Приведем некоторые из них, о которых интересно знать и застрахованным лицам.

За нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования размер финансовой санкции составляет 3 тыс. руб. (за каждый случай). Штраф выплачивается из собственных средств страховой компании. На такую же сумму компании придется раскошелиться и при нарушении сроков представления в ТФОМС данных о застрахованных лицах и сведений об изменении этих данных. Отсутствие официального сайта компании или его несоответствие установленным требованиям карается штрафом в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (за каждый выявленный случай). В такой же сумме и на аналогичных условиях штраф придется заплатить за отсутствие информационных стендов и плакатов в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования. Если вашу жалобу в страховой компании откажутся зарегистрировать или нарушат срок ее рассмотрения, откажут в проведении экспертизы качества оказанной вам медицинской помощи, за эти нарушения компания из собственных средств заплатит такой же штраф, как указан выше. Так что знайте свои права и не бойтесь жаловаться, если они нарушаются. Закон на вашей стороне.

Пунктом 2 Приказа от 09.09.2011 N 1030н определены нормативы получения по заявкам целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (п. 2.10 и 4.5 формы типового договора). Установлены следующие размеры этих средств: на 2013 год — не более 55%; на 2014 год — не более 40%; с 2015 года — не более 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Размер аванса можно будет увеличить во втором и третьем кварталах года не более чем на 20% от указанных размеров.

Заявка на получение средств на оплату счетов должна содержать следующие сведения: наименование страховой медицинской организации; наименование ТФОМС; период, на который составляется заявка; дату и номер договора о финансовом обеспечении; численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее — среднемесячная численность); размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам; размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам); дату составления заявки.

Заявка должна заверяться подписью руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации и печатью компании.

Страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации с учетом численности прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.

Предварительный объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле (п. 116 Правил обязательного медицинского страхования):

з19

где:

Дi- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных;

Чi- среднемесячная численность застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте РФ распределяется на следующие половозрастные группы:

— 0 — 4 года мужчины (женщины);

— 5 — 17 лет мужчины (женщины);

— 18 — 59 лет мужчины;

— 18 — 54 года женщины;

— 60 лет и старше мужчины;

— 55 лет и старше женщины.

Форма типового договора предусматривает включение в качестве приложения к договору следующих показателей деятельности страховой медицинской организации в субъекте РФ:

1) отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в ТФОМС;

2) возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

3) возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;

4) наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях;

5) возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика «вопрос — ответ»);

6) наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;

7) изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в страховых медицинских организациях при одновременном снижении в ТФОМС, наличие обоснованных жалоб на действия страховой медицинской организации;

8) доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса ТФОМС в общем объеме финансирования страховой медицинской организации;

9) доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке;

10) доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;

11) доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;

12) доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;

13) доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 тысяч застрахованных лиц;

14) доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 тысяч застрахованных лиц.

По решению ТФОМС к указанному перечню могут быть установлены дополнительные показатели.

Следует отметить, что в дополнение к тем санкциям, о которых уже было сказано ранее, к страховым медицинским компаниям будет применяться штраф за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования — 10% от суммы нецелевого использования средств.

За несвоевременное возмещение в бюджет ТФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, страховой медицинской компании придется заплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств в бюджет ТФОМС, от своевременно не возмещенной суммы за каждый день сверх установленного срока.

В аналогичном размере будут уплачиваться пени за несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

  • 3. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Основные положения о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержит ст. 39 Закона N 326-ФЗ. Такой договор заключается между участвующей в системе обязательного медицинского страхования (включенной в реестр) медицинской организацией и страховой медицинской компанией.

По договору медики должны оказать застрахованному «рамочную» помощь (в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а страховая компания, соответственно, обязуется ее оплатить. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год. В дальнейшем эти объемы могут быть скорректированы исходя из потребности застрахованных, их права выбора медицинской организации и врача с учетом: количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей ее объемов на одно застрахованное лицо в год. Они утверждаются территориальной программой с учетом показателей потребления медицинской помощи, ее видов, условий оказания и врачебных специальностей; показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Среди других обязанностей медицинских организаций выделим такие, как предоставление сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, или, например, оказание медицинской помощи застрахованному в другой медицинской организации в случае утраты права на ее осуществление. Медики должны представлять счета страховым компаниям за оказанную медицинскую помощь, отчитываться об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной медицинской помощи и т.д.

Мы уже говорили о том, что теперь не стоит волноваться о получении медицинской помощи в другом регионе. До 2011 года такую помощь сложно было получить. Медики всегда опасались, что им откажут в оплате оказанных услуг, если у страховой компании пациента нет с ними договора.

С введением единого полиса обязательного медицинского страхования и новых правил обязательного медицинского страхования расчеты за такие случаи лечения осуществляют территориальные фонды по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь.

На сегодняшний день установлена следующая схема расчетов. Медики направляют счет за проведенное лечение не страховой компании, а своему ТФОМС (по месту оказания медицинской помощи). Он не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией должен его оплатить. Оплата производится с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Затем ТФОМС направляет счет территориальному фонду по месту страхования пациента, т.е. осуществляются взаиморасчеты. Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью ТФОМС.

В свою очередь, территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде должен провести медико-экономический контроль счета и возместить средства ТФОМС по месту оказания услуг. В результате контрольных мероприятий могут возникнуть обстоятельства, требующие дополнительного рассмотрения. В этом случае территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи будет направлен акт, в котором должны быть указаны позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Обратите внимание: не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Схема взаиморасчетов определена в п. 139 — 144 Правил обязательного медицинского страхования, и там же установлены четкие сроки их проведения.

 

  • 4. Основания для штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. Как видим, в ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ норма о штрафных санкциях есть. А вот в Типовом договоре, утвержденном Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, и в Правилах обязательного медицинского страхования перечня таких санкций и их размеров нет. В прежней форме типового договора такие санкции были указаны. И это обеспечивало действенный контроль медиков со стороны страховых медицинских компаний.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Как видим, страховая медицинская организация может уменьшить последующие платежи по счетам медиков на сумму, не подлежащую оплате, или потребовать от медицинской организации ее возврата.

Согласно п. 69 названного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация должна уплатить страховой медицинской компании штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи. Перечень оснований приведен в приложении N 8 к этому порядку контроля. Он состоит из пяти разделов.

В разд. 1 включены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. К этой категории нарушений отнесены, в частности, нарушения прав застрахованных на выбор поликлиники, на выбор врача, срыв сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, и др.

Обратите внимание: нарушением считается приобретение пациентом в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственных средств и изделий медицинского назначения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Три года назад перечень с одноименным названием был утвержден распоряжением Правительства РФ от 07.12.2011 N 2199-р. Его применение продлено на 2013 — 2014 гг.

Ознакомьтесь с этим перечнем, чтобы четко знать, какие лекарства полагаются вам бесплатно, а какие придется покупать.

В разд. 2 включены нарушения, объединенные под названием «Отсутствие информированности застрахованного населения». К ним относятся отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях информации о режиме их работы, о видах оказываемой ими медицинской помощи и др.

Раздел 3 объединяет нарушения, связанные с дефектами медицинской помощи (нарушениями при оказании медицинской помощи). Например, нарушением считается несвоевременное (ненадлежащее) выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий или же выполнение неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. Даже если такие мероприятия не имеют отрицательных последствий для здоровья, они могут привести к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости, а это дополнительный расход средств.

В разд. 4 собран перечень нарушений, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Это, например, дефекты, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи); всякого рода дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с целью умышленно исказить сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Наконец, в разд. 5 сгруппированы нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

Остается открытым вопрос насчет размера штрафа, который страховая медицинская компания может применить к медицинским организациям.

По мнению ФФОМС, изложенному в письме от 19.12.2012 N 9732/30-5/и, целесообразно определять размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору обязательств единый для всех поликлиник, больниц, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ. Это может сделать комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках своей деятельности.

Обратите внимание: если медицинская организация уплатила штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, это не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ.

Таким образом, чтобы уметь отстаивать свои права на бесплатное медицинское обслуживание, нужно знать содержание базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования, основы договорной работы и порядок применения санкций к медицинской организации за допускаемые нарушения.

Отношения по договорам на оказание и оплату медицинских услуг нередко становятся предметом разбирательств в суде.

Медицинский центр в 2013 году был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории одного из субъектов РФ. Центр оказывал помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в части ВМП по акушерству и гинекологии. В течение шести месяцев 2013 г. центр оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по экстракорпоральному оплодотворению гражданам, застрахованным в других субъектах РФ. Факты оказания помощи были подтверждены документально. В целях оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы обязательного медицинского страхования центр выставил ТФОМС счета на оплату.

Территориальный фонд осуществил медико-экономический контроль услуг и по его результатам исключил из оплаты оказанные центром услуги по экстракорпоральному оплодотворению. В качестве основания для исключения в тексте актов фонд указал две причины. Первая — несоблюдение порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования. Вторая — несоответствие тарифов на медицинские услуги, предъявленных в реестре, тем значениям, которые утверждены в тарифном соглашении.

Отказ ТФОМС от оплаты услуг застрахованным лицам медицинский центр посчитал неправомерным и обратился в арбитражный суд с иском. Центр просил суд обязать ТФОМС оплатить основной долг за оказанную помощь застрахованным лицам. А поскольку сроки оплаты счетов были нарушены, центр попросил суд обязать ТФОМС выплатить еще и проценты за пользование чужими денежными средствами на основании ст. 395 ГК РФ. Судом первой инстанции заявленные требования были удовлетворены. На основании решения суда ТФОМС погасил основной долг, а вот платить проценты отказался.

Возражая против принятого судом первой инстанции решения, ТФОМС обратился в апелляционный суд с просьбой отменить его и принять по делу новый акт с отказом во взыскании процентов. Свою просьбу ТФОМС аргументировал тем, что он является органом, наделенным лишь контрольными функциями. В его полномочия входят распределение бюджетных средств и контроль за их использованием посредством проведения проверок и ревизий. Кроме этого, фонд считал, что требования о взыскании процентов не могут быть удовлетворены, поскольку средства обязательного медицинского страхования имеют строго целевой характер, формируются и расходуются в порядке, установленном действующими нормативным правовыми актами. Проще говоря, на уплату процентов в бюджете фонда средств не предусмотрено.

Но апелляционный суд не поддержал ТФОМС. В своем постановлении суд указал, что проценты, предусмотренные п. 1 ст. 395 ГК РФ, подлежат уплате независимо от того, получены ли чужие деньги в соответствии с договором либо при отсутствии договорных отношений.

Кроме этого, суд отметил, что как пользование чужими денежными средствами следует квалифицировать также просрочку уплаты должником денежных сумм за переданные ему товары, выполненные работы, оказанные услуги. При этом суд ссылался на п. 50 Постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума ВАС РФ от 01.07.1996 N 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Что касается контролирующих функций фонда, то их наличие не освобождает его от ответственности, предусмотренной законом. Равно как и наличие у ТФОМС властно-распорядительных функций не лишает медицинский центр права требовать уплаты процентов за пользование чужими денежными средствами в порядке, предусмотренном законом.

В результате судебный вердикт был вынесен в пользу медицинского центра.

См.: Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда РФ от 28.08.2014 N 08АП-7050/2014.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code