ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Глава 3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

По отношению к ранее действовавшему законодательству в Законе N 326-ФЗ самые новационные нормы содержатся в гл. 4. Она регулирует права и обязанности застрахованных, страхователей и других участников системы обязательного медицинского страхования.

 

  • 1. Права застрахованных лиц

Провозглашенный законом набор прав застрахованных лиц включает в себя:

бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (получить такую помощь можно в любой точке России, правда, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. При наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, застрахованный может рассчитывать на медицинскую помощь в объеме, установленном территориальной программой);

добровольный выбор страховой медицинской организации (с этой целью нужно подать заявление в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования);

замену страховой медицинской организации (это можно сделать один раз в течение календарного года, известив страховую компанию не позднее 1 ноября. Такое право пригодится в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Реализуется оно путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию);

выбор медицинской организации (правда, выбирать мы можем только из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, которые включены в реестр ТФОМС);

выбор врача (реализуется это право путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации);

получение от участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Кроме этого, мы вправе рассчитывать на то, что наши персональные данные, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, будут защищены. Страховая медицинская компания возместит нам ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. А медицинская организация компенсирует урон, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Наконец, мы имеем право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Прежде чем рассмотреть механизмы реализации этих прав, вернемся к сказанному ранее и немного поясним, что представляют собой базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования.

Повторимся, что базовая программа обязательного медицинского страхования является частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. На 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов такая программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N 932.

Базовым нормативным документом, регулирующим взаимоотношения между пациентами, врачами, медицинскими организациями и государством в сфере здравоохранения, является Закон N 323-ФЗ. Этот документ разработан в целях совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи. Он пришел на смену аналогичному документу, принятому в 1993 году, который к моменту принятия Закона N 323-ФЗ уже не соответствовал реалиям нашей жизни и складывающимся рыночным отношениям в экономике.

Действующая программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусматривает практически все виды медицинской помощи, которые должны оказываться бесплатно.

К 2011 году законодательно еще не были до конца улажены вопросы предоставления гражданам платных медицинских услуг. Это приводило к нерегулируемому росту объемов платных медицинских услуг, замещению ими бесплатной медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг и снижению доступности в получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Частью 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Оплате медицинских услуг посвящена ст. 84 Закона N 323-ФЗ. В ней выделены платные медицинские и немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные услуги), предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе добровольного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги могут оказываться как в полном объеме стандарта оказания медицинской помощи, так и в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг. Последние могут оказываться в том числе сверх выполняемых стандартов и порядков оказания медицинской помощи при заболевании, травме, ином патологическом состоянии. Такие услуги должны оказываться пациенту на основании его добровольного информированного согласия в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг. Или, например, сервисные услуги дополнительного ассортимента (отдельные палаты, индивидуальный пост, сиделка, телефон, ежедневная смена белья и т.д.) уже оплачиваются отдельно за счет пациента по факту их оказания.

Специалисты подчеркивают: никакая медицинская услуга не бесплатна, даже по полису, потому что кто-то за нее все равно платит — система обязательного медицинского страхования, государство, работодатель или сам гражданин.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

А пока вернемся к содержанию базовой программы обязательного медицинского страхования, знание которой необходимо для понимания видов помощи, оказываемых в ее рамках, и источников финансирования.

 

  • 2. Базовая программа: виды помощи и нормативы

 

Базовая программа определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам бесплатно по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе устанавливаются нормативы:

— объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

— финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

— финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо и расчет коэффициента удорожания базовой программы.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются:

— первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;

— скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) (с 2013 года);

— специализированная медицинская помощь;

— паллиативная медицинская помощь.

Законом N 326-ФЗ продекларированы единые права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой. Положения о базовой программе, установленные ст. 35 Закона N 326-ФЗ, вступили в силу с 1 января 2012 г.

Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) включена в базовую программу с 1 января 2013 г.

В Законе N 323-ФЗ и в Программе-2013 эти виды помощи охарактеризованы следующим образом.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь — это помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Такая помощь оказывается гражданам бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения. Формы оказания помощи — экстренная или неотложная. Может оказываться как вне медицинской организации, так и в амбулаторных и стационарных условиях.

Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной) в настоящее время установлен ч. 5 ст. 51 Закона N 326-ФЗ.

В Докладе Минздрава России по реализации Программы-2013 были приведены показатели оказания и финансирования скорой медицинской помощи.

В частности, было отмечено, что в 2013 году число вызовов скорой помощи составило 45,1 миллиона, в том числе 41,1 миллиона вызовов (91,1%) — за счет средств обязательного медицинского страхования. Число обслуженных лиц составило 40,6 миллиона, в том числе 36,1 миллиона пациентов скорая медицинская помощь оказана за счет средств обязательного медицинского страхования.

На оказание скорой медицинской помощи в 2013 году израсходовано 98,2 млрд. руб., из них 86,1 млрд. руб. (87,7%) составляли средства обязательного медицинского страхования.

Средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составила 2092,1 руб., за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ — 2546,4 руб.

Первичная медико-санитарная помощь — это основа системы оказания медицинской помощи, включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В целях приближения к месту жительства граждан, месту их работы или обучения такая помощь оказывается по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений ст. 21 Закона N 323-ФЗ.

Выделяется три категории первичной медико-санитарной помощи: доврачебная, врачебная и специализированная.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Как отмечено в Программе-2013, первичная медико-санитарная помощь предоставлялась в амбулаторных условиях и в стационарах. Согласно данным статистики, количество посещений с профилактической и иными целями, а также в неотложной форме в 2013 году составило 490 миллионов случаев, а количество обращений в связи с заболеваниями — 337,2 миллиона случаев. Затраты на эти цели составили 519,7 млрд. руб. На оказание помощи в дневных стационарах затраты составили 22,4 млрд. руб. По медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, выполнено 25,1 миллиона посещений на сумму 11,9 млрд. руб.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь — это помощь, которая оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь — это помощь, предоставляемая гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Последний вид помощи оказывается при инфекционных и паразитарных болезнях, но не включает лечение социально значимых заболеваний — заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита. Их лечение оплачивается из муниципальных и федерального бюджетов.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается также в случаях болезни: эндокринной системы и при новообразованиях; нервной системы; крови, кроветворных органов; глаз и придаточного аппарата; уха и сосцевидного отростка; системы кровообращения; органов дыхания; органов пищеварения; мочеполовой системы; кожи и подкожной клетчатки; костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Перечень случаев, при которых оказывается специализированная медицинская помощь, включает в себя состояния, связанные с расстройством питания и нарушением обмена веществ, отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, а также травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В рамках специализированной медицинской помощи лечатся также врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. Под специализированную помощь попадают беременность, роды, послеродовой период и аборты, а также отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Финансовое обеспечение ВМП в настоящее время осуществляется как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ. Перечень видов такой медицинской помощи и источники ее финансирования утверждены Приказом Минздрава России от 10.12.2013 N 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи».

Паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Структура расходов на медицинскую помощь за период с 2011 по 2013 год приведена в табл. N 2.

 

Таблица N 2

Структура расходов на медицинскую помощь в рамках Программы-2013 за период с 2011 по 2013 год (без учета расходов на иные услуги) (в процентах к итогу)

 

Условия оказания медицинской помощи 2011 год 2012 год 2013 год
Скорая медицинская помощь 7,0 7,2 6,7
Медицинская помощь в амбулаторных условиях 32,6 33,2 34,6
Медицинская помощь в амбулаторных условиях в неотложной форме 0,8
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях 57,5 56,5 54,6
Медицинская помощь в условиях дневного стационара 2,9 3,1 3,3
Итого 100,0 100,0 100,0

 

Кто-то из читателей может посетовать на большое количество цифр. Но вглядитесь в них: какой вывод можно сделать из приведенной структуры расходов?

Во-первых, наметилась тенденция сокращения доли расходов на медицинскую помощь в стационарных условиях (с 57,5% в 2011 году до 54,6% в 2013 году). Хорошо это или плохо? Ответим: хорошо, и вот почему. Объем стационарной медицинской помощи сократился в результате оптимизации и реструктуризации коечного фонда, сопровождающейся развитием стационарозамещающих технологий и увеличением объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров. Когда-то по количеству койко-мест в больницах Советскому Союзу не было равных в мире. А вот сегодня этот показатель особой радости не вызывает. Койки содержать накладно, да и пациенты больницы особо не жалуют. Причины бывают разные: кто-то не может оставить детей, за которыми некому будет приглядывать, кто-то боится потерять работу. Другим пациентам не нравится питание, а кому-то стонущие соседи по палате. Существование дневных стационаров более выгодно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения условий оказания услуг. Персоналу не приходится тратить силы на услуги, связанные с проживанием, питанием, санитарным обслуживанием и т.п. Безусловно, такой вывод адекватен, когда речь идет о пациентах, чье состояние не требует круглосуточного врачебного наблюдения, сложных медицинских манипуляций, а также изоляции. Зачастую заболевшему бывает необходимо просто оказать нужный объем медицинской помощи в виде назначенного лечения и процедур. При продуманном графике работы дневного стационара трудоспособным пациентам может даже не понадобиться освобождение от работы. Поэтому лечение в дневном стационаре дополнительно экономит средства как государства, так и самого пациента: с 2010 года выплаты по больничным листам могут существенно отличаться от заработной платы. Расходы на медицинскую помощь в условия дневных стационаров выросли (с 2,9% в 2011 году до 3,3% в 2013 году). Но сами медики жалуются, что система обязательного медицинского страхования приоритетно внедряется в больницах, которым по-прежнему выделяется большая часть средств обязательного медицинского страхования. Поликлиники финансируются по остаточному принципу, который порождает нехватку медикаментов, перевязочных материалов, мягкого инвентаря и проч. В таких условиях развивать дневные стационары в поликлиниках очень сложно.

Во-вторых, возросла доля расходов на медицинскую помощь в амбулаторных условиях (с 32,6% в 2011 году до 35,4% в 2013 году, включая долю расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме). Надо полагать, что это, в частности, объясняется общей направленностью на увеличение количества оказания медицинских услуг с профилактической целью (диспансеризации, медицинские осмотры и т.п.). Количество посещений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с профилактической и иными целями, а также в неотложной форме в 2013 году составило 490 миллионов, количество обращений в связи с заболеваниями — 337,2 миллиона. Доля расходов на оказание скорой медицинской помощи сократилась с 7% в 2011 году до 6,7% в 2013 году. Сокращение объема скорой медицинской помощи сопровождалось увеличением объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, который, однако, не достиг среднего норматива, установленного Программой-2013.

С 1 января 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом России. С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Со справочной информацией по порядку оказания медицинской помощи и ее стандартам можно ознакомиться на сайтах справочно-правовых систем, например, здесь http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=141711;fld=134;dst=100003;rnd=0.0021564492490142584.

Законодатель наделил Правительство РФ правом при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, а также дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к тем элементам, которые установлены ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования, определенная ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ, с 2012 года включает в себя расходы на заработную плату с начислениями и прочие выплаты; приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов; оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования); организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации); оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг; социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ; прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу).

С 2013 года в регионах также осуществлен переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования и установление оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов.

 

  • 3. Территориальная программа: порядок, условия оказания помощи и нормативы

 

Нормы, регулирующие состав территориальной программы, нормативы ее финансового обеспечения урегулированы ст. 36 Закона N 326-ФЗ.

Мы уже отмечали ранее, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя установленные базовой программой: виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов ВМП, который содержит в том числе методы лечения); перечень страховых случаев.

Территориальная программа, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования, в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать в себя:

— условия реализации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);

— порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;

— порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи;

— перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы;

— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Рамками территориальной программы определяются:

— условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

— условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным Минздравом России;

— порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

— условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий населения;

— целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы;

— сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов.

В составе территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются нормативы: объема предоставления медицинской помощи; финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи; финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальной программой могут быть установлены страховые случаи, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. В этом случае к уже перечисленным нормативам добавляются также: способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам; структура тарифа на оплату медицинской помощи; реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов ВМП, который содержит в том числе методы лечения.

Как правило, норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования устанавливается не выше аналогичного норматива, определенного базовой программой. Но если региону установят дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой, то норматив может быть и выше базового. Тогда в территориальной программе обязательно должен быть перечень направлений использования дополнительных средств.

Более высокий норматив финансирования допустим при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ должны размещать на своих официальных сайтах в сети Интернет утвержденные территориальные программы обязательного медицинского страхования в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.

Например, Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов утверждена Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2013 N 892-ПП и размещена на его сайте (https://www.mos.ru/documents/index.php?id_4=132106).

Правительством РФ подготовлен проект Постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». В этом документе на 2015 год запланированы следующие средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ:

— на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования — 1710,1 руб.;

— на одно посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов — 448,9 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 351 руб.;

— на одно обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов — 1256,9 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 1023,2 руб.;

— на одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования — 449,3 руб.;

— на один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов — 734,5 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 1309,1 руб.;

— на один случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования — 119 964,1 руб.;

— на один случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов — 79 668,6 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 22 815,1 руб.;

— на один койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования — 1539,3 руб.;

— на один койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов — 1737 руб.

 

  • 4. Структура расходов на медицинскую помощь и подушевые нормативы

 

В рамках Программы-2013 Минздрав России проанализировал структуру расходов на оказание медицинской помощи из различных источников ее финансового обеспечения по видам затрат и условиям оказания. Как следует из Доклада Минздрава России, в структуре расходов на оказание медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ в 2013 году преобладали расходы на оплату труда с начислениями (53,2%). Прочие расходы составили 29,4%, расходы на медикаменты и перевязочные средства — 10,9%, оплату коммунальных услуг — 2,9%, продукты питания — 2,8%, оплату горюче-смазочных материалов — 0,6%, мягкий инвентарь и обмундирование — 0,2%.

В структуре расходов на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования также преобладали расходы на оплату труда с начислениями (69,6%). Прочие расходы составили 13,4%, расходы на медикаменты и перевязочные средства — 10,2%, оплату коммунальных услуг — 3,7%, продукты питания — 2,1%, оплату горюче-смазочных материалов — 0,7%, мягкий инвентарь и обмундирование — 0,3%.

Для наглядности структуру расходов на оказание медицинской помощи по видам затрат за счет средств обязательного медицинского страхования и с учетом условий ее оказания (извлечение из приложения N 4 к Докладу Минздрава России) мы привели в табл. N 3.

 

Таблица N 3

Структура расходов на оказание медицинской помощи по видам затрат за счет средств обязательного медицинского страхования и условий оказания в 2013 году (в процентах к итогу)

 

Виды затрат Медицинская помощь, оказанная за счет средств обязательного медицинского страхования, по условиям оказания
Скорая медицинская помощь Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях Медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров
Оплата труда с начислениями 78,0 79,2 62,4 56,1
Коммунальные услуги 1,4 3,3 4,4 4,4
Медикаменты и перевязочные материалы 2,2 5,0 14,2 25,0
Продукты питания 0,0 0,0 4,0 0,7
Горюче-смазочные материалы 3,9 0,5 0,3 0,3
Мягкий инвентарь 0,2 0,1 0,3 0,3
Прочие расходы 14,3 11,9 14,4 13,2
Итого 100,0 100,0 100,0 100,0

 

В состав перечисленных затрат могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством, но при условии выполнения установленных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи подушевых нормативов финансового обеспечения и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Подушевые нормативы финансового обеспечения — это траты, которые отражают размер бюджетных ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.

Так, средний подушевой норматив финансирования, установленный Программой-2013 (без учета расходов федерального бюджета), составил 9032,5 руб., из них:

— 5942,5 руб. — за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы за счет субвенций ФФОМС;

— 3090 руб. — за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Средний подушевой норматив финансирования за счет обязательного медицинского страхования включал в себя следующие затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги):

— затраты на оплату труда персонала с начислениями;

— прочие выплаты;

— приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов;

— прочие материальные запасы, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

— затраты на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

— расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;

— расходы на арендную плату за пользование имуществом;

— оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций;

— расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу;

— расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Средний подушевой норматив финансирования за счет средств соответствующих бюджетов включал в себя расходы региональных и местных бюджетов на оказание:

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

— первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита и др.);

— паллиативной медицинской помощи и ВМП в медицинских организациях субъектов РФ.

Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержатся в разд. X и XI Правил обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (а в отдельных случаях — в рамках базовой программы) (ч. 3 ст. 30 Закона N 326-ФЗ).

Обычный читатель может спросить: «Ну и зачем мне знать, сколько составляет подушевой норматив или на какие цели тратятся средства обязательного медицинского страхования?»

Отвечу: эти цифры не волнуют вас, пока вы полны сил и вам, как говорится, здоровья «не занимать». Но если вы заболеете, то сразу ощутите их значение на себе. То вам покажется, что в поликлинике, где приходится ожидать приема врача, диван весь протерся или хуже того — присесть негде. То автомобиль «скорой помощи» долго едет или плохо оснащен. А все потому, что автомобильный парк не укомплектован, денег на переоснащение скорой и покупку мебели не хватает.

При этом мы начинаем рассуждать на тему того, что государство якобы неэффективно использует бюджетные средства и деньги внебюджетных фондов. Доля истины в этих рассуждениях, скорее всего, есть. Но не надо забывать и о своей гражданской ответственности. Многие соглашаются работать за «двуцветные» зарплаты, закрывая глаза на двойную бухгалтерию и прочий набор нарушений со стороны работодателя. Работодатель, пытаясь сэкономить на расходах, выплачивает зарплату в конвертах, отражая ее в отчетности ниже фактически выплачиваемой, занижая базу для начисления тех самых страховых взносов и налогов, из которых и складываются федеральный, региональный бюджеты и бюджет ФФОМС, из которых потом оплачиваются медицинские услуги.

 

  • 5. Как выбрать страховую организацию?

 

Право на выбор страховой медицинской организации у нас существовало и при ранее действовавшем законодательстве, но было оно чистой формальностью. Сейчас же роль страховых медицинских компаний в вопросах контроля объема и качества предоставляемой медицинской помощи со стороны лечебно-профилактических учреждений существенно возросла. С 2012 года вступили в силу изменения в Закон N 326-ФЗ, которые определяют дополнительное финансирование для страховой медицинской организации. При решении вопроса о дополнительном финансировании компанию оценивают по таким показателям, как количество жалоб застрахованных, количество повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг (например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные «горячие линии»). И самый важный критерий — как в компании организован контроль объема и качества работы медицинских организаций и оказываемой ими медицинской помощи.

Обратите внимание: выбрать страховую медицинскую организацию можно только из тех, которые работают на территории вашего проживания.

Список таких компаний можно узнать в ТФОМС (он должен быть размещен на сайте фонда).

В г. Москве, например, в системе обязательного медицинского страхования участвуют восемь крупных страховых медицинских организаций. С их составом можно ознакомиться на сайте Московского городского ФОМС: http://www.mgfoms.ru/?page_id=100.

Есть несколько способов оценить эффективность той или иной страховой медицинской организации.

Во-первых, поинтересуйтесь административной принадлежностью страховой компании. Если организация имеет головной офис в том месте, где вы проживаете, то любые возникающие вопросы и проблемы будут решаться здесь же, а значит, оперативно.

Во-вторых, обратите внимание на опыт работы страховой компании. Ведь именно накопленный опыт позволяет организовать медицинскую помощь любой сложности и уменьшает вероятность ошибок в ее деятельности. Поинтересуйтесь количеством застрахованных и сравните эти значения по годам. Рост числа застрахованных лиц — это показатель, который хоть и косвенно, но будет свидетельствовать о том, что люди стремятся сотрудничать с этой компанией. Косвенный, потому что компании будут обслуживать и так называемых молчунов, т.е. лиц, которые не подадут заявление о выдаче им полисов. С 2012 года сведения о таких гражданах ежемесячно до 10-го числа ТФОМС направляются для заключения договоров в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. Количество «молчунов» определяется пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из компаний. Соотношение работающих и неработающих «молчунов», которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным (п. 13 Правил обязательного медицинского страхования).

В-третьих, узнайте, есть ли у компании представительства в лечебно-профилактических учреждениях. Чем шире сеть таких представительств, тем удобнее застрахованным. Осведомитесь, есть ли в штате компании врачи-эксперты с высшим медицинским образованием, имеющие сертификаты по организации здравоохранения (хорошо, если у них есть ученые степени). Ведь именно они при возникновении спорных ситуаций должны будут защищать ваши права, проводить экспертизу оказанной вам медицинской помощи, изучать первичные медицинские документы. Поинтересуйтесь, поступали ли в компанию обоснованные жалобы и каковы результаты их рассмотрения, есть ли у компании «горячая линия», работающая круглосуточно.

В-четвертых, загляните в финансовую отчетность (это возможно при наличии у вас доступа в Интернет). У крупных компаний она размещена на их сайтах. Сравните суммарный объем страховых премий по годам. Загляните в раздел, где расшифровываются отдельные прибыли и убытки. Имеются ли здесь штрафные санкции, а также суммы возмещения убытков, причиненных ненадлежащим исполнением обязанностей? За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая компания должна уплатить штраф территориальному фонду. Его сумма составляет 10% от суммы перечисленных фондом компании средств на ведение дел за период, в течение которого допущены нарушения (ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ). Бюджет расходов на ведение дел формируется в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Он составляет не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в компанию по дифференцированным подушевым нормативам.

В-пятых, разведайте, с какими медицинскими организациями работает компания (их список есть в компаниях). Есть ли среди них организации нужного вам профиля (например, детские и стоматологические клиники, женские консультации и т.п.).

Наконец, немаловажную роль играет «сарафанное радио». Соберите мнения у своих родственников, знакомых, коллег, в каких компаниях они застрахованы, каковы впечатления от деятельности этих компаний. Учитывая активное проникновение интернет-технологий в сферу обязательного медицинского страхования, обратите также внимание на наличие в компании служб информационного обеспечения. Ведь именно эти специалисты с техническим образованием: осуществляют сопровождение автоматизированных программ по учету услуг, оказанных по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях; проводят автоматизированный контроль предъявляемой медицинскими организациями информации; обеспечивают поддержку регистра застрахованного населения, баз данных полисов, осуществляют связь с медицинскими организациями и ТФОМС. И помните, что вся запрашиваемая вами информация не является коммерческой тайной.

В случае отказа в предоставлении запрашиваемой информации сошлитесь на Правила обязательного медицинского страхования. В п. 182 Правил сказано, что страховые медицинские организации должны размещать на собственных официальных сайтах в Интернете, опубликовывать в СМИ следующую информацию:

1) о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

2) о составе учредителей (участников, акционеров);

3) о финансовых результатах деятельности;

4) об опыте работы;

5) о количестве застрахованных лиц всего, в том числе в субъектах РФ;

6) о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

7) о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

8) о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

9) о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе о праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

10) о порядке получения полиса;

11) об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом N 326-ФЗ.

Важно не забывать простую истину: страховой компании трудно получить клиента, но очень легко его потерять, а уж вернуть практически невозможно.

Право выбора страховой медицинской организации имеют совершеннолетние граждане. За детей и подростков вопрос выбора решают их родители или опекуны.

Право на выбор медицинской организации (п. 2 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ) реализуется путем подачи заявления в выбранную компанию. Те граждане, которые не подадут заявления, останутся застрахованными в тех организациях, в которых были застрахованы ранее.

Унифицированный образец заявления приведен в приложении N 1 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 3).

Заявление можно заполнить в письменной форме от руки или машинописным способом.

Подать заявление можно, зайдя в компанию лично или передав с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет.

Заявления без проблем можно подавать через сайты многих территориальных фондов и самих страховых медицинских организаций.

Если заявление подается в электронной форме, то на указанный в нем электронный адрес ТФОМС должен выслать заявителю подтверждение приема заявления.

В п. 9 Правил обязательного медицинского страхования указаны перечни документов, которые необходимо приложить к подаваемому заявлению. Состав пакета документов зависит от категории застрахованного лица (дети, граждане РФ, беженцы, иностранные граждане и лица без гражданства).

Ранее мы уже сказали, что за детей и подростков страховую медицинскую компанию выбирают их родители или опекуны.

Механизм страхования детей делится на два этапа.

Первый — со дня рождения ребенка и до дня государственной регистрации его рождения в органах загса (дня получения свидетельства о рождении). В этот промежуток ребенок получает медицинскую помощь через ту компанию, в которой застрахована мама или другой законный представитель ребенка.

Второй — после дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия (либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения совершеннолетия).

В этот период страховую медицинскую компанию для ребенка выбирают родители (законные представители).

Для детей после получения свидетельства о рождении (государственной регистрации рождения) и до 14 лет в пакет документов для получения полиса входят: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, паспорт мамы или папы); страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (если он есть).

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше необходимо представить: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта); страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка) (при наличии).

Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, к заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации, представляются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

В свое время неоднократно предпринимались попытки признать недействующим положения пп. 5 п. 9 Правил обязательного медицинского страхования (в части определения перечня документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица) как противоречащие ст. 10 Закона N 326-ФЗ, ст. 19 Закона N 323-ФЗ и ст. 13 ГПК РФ. Однако суды разных инстанций отказались удовлетворять заявления такого рода.

Два физических лица, будучи лицами без гражданства (факт их постоянного проживания на территории Российской Федерации подтвержден судом), обратились в Верховный Суд РФ с заявлением о признании недействующим пп. 5 п. 9 Правил обязательного медицинского страхования. Ссылались они на то, что установленное этой нормой требование представлять для регистрации в качестве страхователя лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации, — документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, вид на жительство и страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) препятствует реализации права этих лиц на получение медицинской помощи. При обращении в страховую компанию по вопросу получения полиса обязательного медицинского страхования им было отказано в его оформлении по основанию отсутствия подтверждения постоянного проживания видом на жительство.

Проверив материалы дела, суд обоснованно указал, что право на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ имеют лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации. В силу ч. 1 ст. 35, ч. 1, 3 ст. 84 Закона N 323-ФЗ лица без гражданства имеют право на получение платных медицинских услуг, скорой медицинской помощи бесплатно. Поэтому оспариваемые нормы не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу. В удовлетворении заявления решением суда было отказано.

См.: Определение Верховного Суда РФ от 25.07.2013 N АПЛ13-297.

Возвращаясь к документам, отметим, если заявление подает представитель застрахованного лица, то он должен подтвердить свои полномочия: документом, удостоверяющим личность; доверенностью на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации. Доверенность должна быть оформлена в соответствии со ст. 185 ГК РФ.

Нормами ст. 185 ГК РФ установлено, что письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу, которое вправе удостовериться в личности представляемого и сделать об этом отметку на документе, подтверждающем полномочия представителя.

Доверенность представителя гражданина на регистрацию в качестве застрахованного лица может быть составлена в простой письменной форме (см. образец N 4). Заверять ее у нотариуса или иного наделенного соответствующими полномочиями лица не нужно (ст. 185.1 ГК РФ).

В соответствии с п. 10 Правил обязательного медицинского страхования при принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации заявление и копии прилагаемых документов, в том числе копия доверенности представителя застрахованного лица, заверяются уполномоченным на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации руководителем страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации.

Разъяснения на этот счет дал ФФОМС в письме от 06.08.2012 N 5661/30-1/и.

В пакет документов для лиц в статусе «беженцев» входят: удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС России с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

На практике могут возникнуть нестандартные ситуации. Например, может случиться так, что в медицинскую организацию будет доставлен пациент без документов. Зачастую медики сталкиваются с этим во время чрезвычайных ситуаций или в иных случаях. Тогда медицинская организация обязана представить ходатайство об идентификации застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования.

Унифицированная форма ходатайства содержится в приложении N 2 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 5).

Вместе с ходатайством подается информация, содержащая:

— предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) (со слов гражданина или по имеющимся документам);

— сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

— наименование территориального фонда.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства территориальный фонд осуществляет проверку наличия у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. На это отводится пять дней со дня получения ходатайства. Результаты проверки ТФОМС в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

Как быть, если вы сменили место жительства?

В этом случае закон дает вам месяц для того, чтобы выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства.

Еще одна ситуация, обязывающая принять решение о смене страховой медицинской компании, связана с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Такое в нашей жизни тоже не исключено. В этом случае заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации нужно подать в другую компанию в течение двух месяцев со дня прекращения действия договора.

Итак, вы выбрали компанию и обратились к ней с соответствующим заявлением.

На основании поданного заявления выбранная страховая медицинская компания (п. 14 Правил обязательного медицинского страхования):

— ставит застрахованное лицо на учет по обязательному медицинскому страхованию;

— в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из ТФОМС информирует застрахованное лицо (в письменной форме) о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

— обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования;

— предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

 

  • 6. Оформление и выдача полиса обязательного медицинского страхования единого образца

 

В системе обязательного медицинского страхования с мая 2011 г. введена новая форма полиса обязательного медицинского страхования единого образца. Обеспечение граждан РФ полисами обязательного медицинского страхования единого образца будет осуществляться постепенно. Первоначально предполагалось завершить этот процесс до 1 января 2014 г. Но потом было дано разъяснение, что нормативные правовые акты не устанавливают какой-либо даты окончания действия ранее выданных полисов обязательного медицинского страхования. Поэтому полисы образца 1998 года действуют до тех пор, пока застрахованный гражданин не подаст в страховую компанию заявление о получении полиса единого образца.

С мая 2011 г. в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации эта организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство. Оно подтверждает оформление полиса и удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи (п. 37 Правил обязательного медицинского страхования).

В жизни могут складываться разные обстоятельства. Может случиться так, что вы потеряете временное свидетельство или не сможете получить полис обязательного медицинского страхования до истечения срока действия временного свидетельства. Как быть в этом случае, если вам потребуется медицинская помощь?

Обращаться в страховую медицинскую компанию за дубликатом временного свидетельства бесполезно, его никто не выдаст, так как выдача дубликата или повторного такого документа законодательством и подзаконными нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрена. Рассматривая эту проблему, ФФОМС в письме от 02.09.2011 N 5530/30-3/и «О временных свидетельствах» пояснил, что изготовление полисов обязательного медицинского страхования единого образца осуществляется в установленный срок. А согласно ст. 34 Закона N 326-ФЗ права граждан в сфере обязательного медицинского страхования обеспечивает территориальный фонд. Именно он совместно со страховой медицинской компанией обязан помочь застрахованному лицу беспрепятственно получить медицинскую помощь при наступлении страхового случая до момента обеспечения человека полисом обязательного медицинского страхования.

Обратите внимание: на всей территории Российской Федерации действует полис единого образца, который является частью системы персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка (бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис) (п. 21 Правил обязательного медицинского страхования). В тех субъектах РФ, в которых уже используются универсальные электронные карты, полис обязательного медицинского страхования является федеральным электронным приложением к ней.

Универсальная электронная карта — единый электронный документ гражданина России, на чипе которого записана и может быть считана специальным устройством официальная информация о владельце, включая его биометрические данные.

Общие требования к бланку бумажного и электронного полиса состоят в том, что они являются бланками строгой отчетности. Бланки двусторонние — имеют лицевую и обратную стороны, информация на которых должна печататься с двух сторон. Бланк должен иметь защитный комплекс от подделок и внесения изменений (искажений) графических элементов и размещенных на нем персональных данных застрахованного лица.

Согласно п. 23 Правил обязательного медицинского страхования в бумажный полис (на лицевую сторону) вносится следующая информация о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; срок действия полиса.

Эти же сведения содержит двумерный штрих-код, размещаемый на лицевой стороне бумажного полиса.

Получая полис, внимательно сверьте все сведения о себе. Верность указанных сведений вы подтверждаете личной подписью на лицевой стороне.

Оборотная сторона предназначена для отражения информации о выбранной вами страховой медицинской компании.

В этих сведениях должны быть указаны: наименование, адрес (фактический) и телефон компании; дата вашей регистрации в ней; фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя компании, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением ее руководителя.

Оборотная сторона бумажного полиса составлена так, что при смене страховой компании (до 10 случаев) вам не придется менять полис.

Несколько иначе размещается информация на электронном полисе. На лицевой стороне размещается только его номер. А вот на оборотной — сведения и персональные данные о вас: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; срок действия полиса; фотография (для застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше).

Эти сведения вы также заверяете своей подписью.

С электронным полисом вы приобретаете возможность авторизованного доступа к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования. Кроме этого, электронное страховое приложение к полису должно позволять вносить в чип-модуль неизменяемые данные (номер полиса, фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) и срок действия полиса) и дополнительные (изменяемые) данные (ОГРН страховой медицинской организации, код ОКАТО, дату вашей регистрации в страховой медицинской компании).

Электронное страховое приложение рассчитано также на не менее чем 10 случаев замены застрахованным лицом страховой компании.

Если в регионе вашего проживания у ТФОМС есть техническая возможность обеспечить обращение электронного полиса, то его выдадут вам по вашему желанию. Свое волеизъявление вы выражаете в заявлении, проставляя соответствующую отметку возле граф «В форме пластиковой карты с электронным носителем» или «В составе универсальной электронной карты гражданина».

При изменении даты рождения, места рождения, установлении неточности или ошибок в сведениях, содержащихся в полисе, его нужно переоформить. Для этого нужно подать заявление по форме, содержащейся в приложении N 3 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 6).

Если вы потеряли полис или он стал ветхим, пришел в негодность, то нужно в кратчайший срок получить дубликат.

Бумажный полис считается непригодным, если: утрачены части документа; имеются разрывы; частично или полностью выцвел текст.

Пластиковая карта обязательного медицинского страхования считается непригодной в случае ее механического повреждения.

Завершая разговор о медицинском полисе, скажем несколько слов о сроках его действия.

Бессрочный полис выдается гражданам РФ и постоянно проживающим на российской территории иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в удостоверении беженца (свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или в отметке о приеме к рассмотрению копии жалобы в ФМС России на решение о лишении статуса беженца).

 

  • 7. Медицинский сертификат для лиц, прибывших из Украины в поисках убежища

 

В связи со сложной внутриполитической ситуацией в Украине летом и в начале осени 2014 г. на территории приграничных с этим государством субъектов РФ прибывало большое число граждан Украины и лиц без гражданства. Многие из обозначенной категории лиц обращались в территориальные органы ФМС России, расположенные в приграничных с Украиной регионах, с заявлениями о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

Прибытие указанных лиц на российскую территорию в массовом порядке потребовало в ряде регионов введения режима чрезвычайной ситуации, проведения большого объема работы сотрудниками миграционной службы и медиками.

Постановлением Правительства РФ от 22.07.2014 N 690 были утверждены Временные правила предоставления временного убежища на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Украины, прибывшим на территорию Российской Федерации в поисках убежища, в упрощенном порядке.

Согласно этим Правилам для принятия решения о предоставлении временного убежища (в течение трех дней со дня подачи заявления) указанные лица, в частности, должны проходить:

— обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию, проводимую территориальными органами ФМС России;

— обязательное медицинское освидетельствование.

Для прохождения обязательного медицинского освидетельствования установлен 10-дневный срок.

С 1 августа 2014 г. вступил в силу Приказ Минздрава России от 24.07.2014 N 389н «Об утверждении Временного порядка проведения обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в поисках убежища».

Согласно этому документу медицинское освидетельствование проводится по направлению уполномоченного органа ФМС России в государственных и муниципальных медицинских организациях. Их перечень определяют органы исполнительной власти субъектов РФ. Привлекаемые для освидетельствования медицинские организации должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по терапии, клинической лабораторной диагностике, рентгенологии.

Медицинское освидетельствование включает в себя медицинский осмотр врачом, лабораторные и рентгенографические исследования в следующем объеме:

— осмотр врачом-терапевтом (врачом-педиатром для несовершеннолетних);

— проведение реакции Вассермана (RW);

— определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1) в крови;

— определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 2) в крови;

— флюорография легких для граждан старше 18 лет;

— очаговая проба с туберкулином (проба Манту) для детей младше восьми лет;

— проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении для детей старше восьми лет.

При наличии медицинских показаний могут быть назначены дополнительные консультации специалистов, лабораторные и инструментальные исследования.

Результаты осмотра врачом-терапевтом (врачом-педиатром), лабораторных и инструментальных исследований вносятся в медицинскую документацию гражданина.

После того как медицинское освидетельствование окончено, врач-терапевт (врач-педиатр) должен оформить в двух экземплярах медицинский сертификат о его результатах. Форма сертификата обязательного медицинского освидетельствования указанных лиц утверждена приложением N 2 к Приказу Минздрава России от 24.07.2014 N 389н (см. образец N 7).

Этот документ должен быть подписан врачом-терапевтом (врачом-педиатром) и заверен печатью медицинской организации. Один экземпляр медицинского сертификата выдается гражданину, прошедшему медицинское освидетельствование, либо его законному представителю, второй экземпляр хранится в медицинской организации.

Медицинский сертификат выдается сроком на один год.

На основании принятого решения территориальный орган ФМС России по месту фактического нахождения лица, подавшего заявление, в течение одного рабочего дня выдает ему свидетельство о предоставлении временного убежища. Свидетельство выдается только после представления сертификата обязательного медицинского освидетельствования (п. 7 Временных правил предоставления временного убежища на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, прибывшим на территорию Российской Федерации в поисках убежища, в упрощенном порядке, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 22.07.2014 N 690).

Граждане Украины и лица без гражданства, получившие статус беженцев, свидетельство о предоставлении временного убежища и разрешение на временное проживание, подлежат обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», для получения полиса обязательного медицинского страхования представляют следующие документы (оригиналы):

— удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем;

— копию жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС России с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

— свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (право на обязательное медицинское страхование сохраняется в период действия перечисленных документов).

Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации утверждены Постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 N 186. В рамках этих Правил медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается иностранным гражданам медицинскими организациями (независимо от их организационно-правовой формы) бесплатно.

Что же касается скорой, неотложной и экстренной медицинской помощи, то ее оказывают бесплатно иностранным гражданам и лицам без гражданства только медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Лица, получившие временное убежище, при наличии полиса обязательного медицинского страхования могут получить по программе обязательного медицинского страхования плановую амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь.

Медицинская помощь в неотложной форме (за исключением скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) и плановой форме оказывается иностранным гражданам в соответствии с договорами о предоставлении платных медицинских услуг либо договорами добровольного медицинского страхования и (или) заключенными в пользу иностранных граждан, указанных в п. 4 названных Правил, договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code