СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Глава 2. СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В этой главе мы выясним, кто является участниками обязательного медицинского страхования, кого закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования ст. 9 Закона N 326-ФЗ называет:

— застрахованных лиц;

— страхователей;

— Федеральный фонд.

К числу участников обязательного медицинского страхования относятся:

— территориальные фонды;

— страховые медицинские организации;

— медицинские организации.

  • 1. Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются:

— граждане РФ;

— постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;

— лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах».

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

— работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

— самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

— являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

— являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Почему из числа застрахованных иностранных специалистов, указанных в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист — это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

— в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам образовательными организациями высшего образования, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в области информационных технологий и получившими в порядке, установленном Правительством РФ, документ о государственной аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);

— в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);

— без учета требования к размеру заработной платы — для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта «Сколково»;

— в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 названного Закона привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории Российской Федерации филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в ФМС России в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

В ходатайстве о привлечении высококвалифицированного специалиста работодатель или заказчик работ (услуг) отражает сведения о компетентности и об уровне квалификации иностранного гражданина, а также о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования.

При этом согласно п. 14 ст. 13.2 указанного Закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, уже должны иметь: действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Обеспечение перечисленных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи медицинской помощи в течение срока действия заключаемого со специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием.

Из перечня застрахованных лиц исключены также иностранные работники, привлекаемые к трудовой деятельности в Российской Федерации в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». Это иностранные граждане, направляемые для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств — членов Всемирной торговой организации.

В отношении беженцев действуют нормы Федерального закона «О беженцах». Им определено, что лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным названным Законом, осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами ФМС России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения. При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования Закон признает и неработающих граждан, а именно:

— детей со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

— неработающих пенсионеров независимо от основания назначения пенсии;

— граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

— одного из родителей или опекуна, занятых уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

— трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Застрахованными являются безработные граждане. Напомним, что порядок и условия признания граждан безработными установлены ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации». Эта статья предусматривает следующие четыре условия признания граждан безработными:

1) способность гражданина к труду;

2) отсутствие работы и заработка (дохода);

3) регистрация в целях поиска подходящей работы;

4) поиск работы и готовность приступить к ней.

Лицам, признанным безработными, закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

— бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;

— выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.

Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Почему военнослужащие составляют исключение?

Потому что специфика их служебной деятельности обусловливает безоговорочное решение возложенных на них задач в любых условиях, в том числе связанных с риском для жизни.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Согласно п. 1, 2 ст. 2 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» военнослужащие проходят военную службу по контракту или военную службу по призыву в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе». Граждане приобретают статус военнослужащих с началом военной службы и утрачивают его с ее окончанием.

Право на труд реализуется военнослужащими посредством прохождения ими военной службы. При этом военнослужащие не вправе заниматься другой оплачиваемой деятельностью, за исключением педагогической, научной и иной творческой деятельности, если она не препятствует исполнению обязанностей военной службы (п. 1, 7 ст. 10 названного Закона).

Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военно-медицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения.

Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения возмещаются за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

В ст. 25 Закона N 323-ФЗ закреплены права военнослужащих на охрану здоровья. Как сказано в ч. 3 этой статьи, военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Если же в месте, где требуется оказание помощи, такие организации отсутствуют или в ведомственных медицинских организациях отсутствуют отделения соответствующего профиля, специалисты либо специальное медицинское оборудование, то военнослужащим предоставляется право на получение медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911, а финансирование на эти цели получают федеральные органы исполнительной власти, в которых военная служба или приравненная к ней служба предусмотрена Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе».

Граждане, уволенные с военной службы, подлежат обязательному медицинскому страхованию и имеют право на медицинскую помощь в медицинских организациях государственной или муниципальной систем здравоохранения (п. 5 ст. 16 Федерального закона «О статусе военнослужащих»).

В период прохождения военной службы до выхода на пенсию гражданин был прикреплен к поликлинике и госпиталю ФГКУ Минобороны России. После выхода на пенсию с 2008 года он находился на обслуживании в этом медицинском учреждении. После увольнения в 2007 году из Вооруженных Сил РФ гражданин получил полис обязательного медицинского страхования и был прикреплен к территориальному медицинскому учреждению, а в 2014 году он был прикреплен к городской поликлинике.

У гражданина был особый статус — он являлся ветераном боевых действий. Согласно п. 1 ст. 16 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ «О ветеранах» ветеранам боевых действий из числа лиц, указанных в пп. 1 — 4 п. 1 ст. 3 этого Закона, предоставляются меры социальной поддержки. В частности, такая мера, как сохранение обслуживания в поликлиниках и других медицинских учреждениях, к которым указанные лица были прикреплены в период работы до выхода на пенсию.

В январе — феврале 2014 г. ветеран обращался в поликлинику и госпиталь военного ведомства за медицинской помощью. Однако в ее оказании должностные лица этих учреждений неоднократно в устной форме отказывали ему. На письменное заявление гражданина, датированное мартом 2014 г., об амбулаторном и стационарном лечении в поликлинике и госпитале ФГКУ Минобороны России он получил письменный отказ. Отказ аргументировался тем, что ветеран не относится к категории лиц, имеющих право на лечение в военно-медицинских организациях Минобороны России, к которым относится госпиталь, поскольку продолжительность военной службы гражданина в календарном исчислении составляла менее 25 лет. Как ветеран боевых действий он имеет право на бесплатное пользование поликлиниками, финансирование которых осуществляется за счет средств бюджетов соответствующих уровней и средств обязательного медицинского страхования. Но поскольку по медицинскому полису обязательного медицинского страхования ветеран в 2014 году был прикреплен к городской поликлинике, то госпиталь стал отказывать ему в оказании медицинских услуг. Заявление о смене медицинской организации ветеран не подавал. При таких обстоятельствах суд отказался удовлетворить исковые требования гражданина, которые состояли в том, чтобы признать незаконным отказ госпиталя в амбулаторном лечении и обязать его поставить ветерана на амбулаторное лечение.

См.: Апелляционное определение Самарского областного суда от 21.08.2014 N 33-7753/2014.

Основные направления государственной политики в области обязательного страхования военнослужащих и приравненных к ним лиц, порядок и условия его осуществления регулируются Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы».

В этом документе сказано, что жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц подлежат обязательному государственному страхованию. Оно обеспечивается со дня начала военной службы, военных сборов по день окончания. При наступлении страховых случаев (ранения, травмы, контузии или заболевания) военнослужащие и приравненные к ним лица считаются застрахованными в течение одного года после окончания военной службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов. Это касается тех случаев, когда смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.

Подытожим сказанное. Конституционное право военнослужащих на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается в соответствии с Федеральным законом «О статусе военнослужащих». Жизнь и здоровье военнослужащих подлежат обязательному государственному страхованию согласно Федеральному закону «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы». При этом расходы военно-медицинским организациям, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе функционирующим в системе обязательного медицинского страхования, по оказанию медицинской помощи военнослужащим возмещаются за счет средств федерального органа исполнительной власти, в котором они проходят военную службу.

Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911.

Соответственно, до окончания военной службы военнослужащие, в том числе занимающиеся по совместительству педагогической или иной предусмотренной законом оплачиваемой деятельностью, в организациях, уплачивающих от фонда оплаты труда страховые взносы, в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, медицинские полисы им не выдаются.

Как быть в случае направления военнослужащего за пределы Российской Федерации, например, для оказания технического содействия зарубежным партнерам или исполнения других обязанностей?

При таких обстоятельствах военнослужащим, работникам и членам их семей в случае заболевания оплачивается медицинская помощь (кроме стоматологического протезирования), в том числе в случаях, требующих экстренного помещения больного в стационарное лечебное заведение, за исключением родовспоможения и плановых операций. Это определено Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 N 949 «О денежном, материальном и социальном обеспечении отдельных категорий военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и гражданского персонала, направляемых Министерством обороны Российской Федерации, Министерством внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службой безопасности Российской Федерации за пределы территории Российской Федерации для оказания технического содействия и исполнения иных обязанностей».

Военнослужащие и граждане, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, — участники войны имеют преимущественное право на получение медицинской помощи и санаторно-курортное лечение.

 

  • 2. Категории страхователей

 

Как мы уже отмечали ранее, Законом определены страхователи для работающего и неработающего населения.

Для работающих граждан страхователи делятся на две категории — тех, кто производит выплаты гражданам и с этих выплат исчисляет взносы, и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов.

К первой категории — производящих выплаты и иные вознаграждения гражданам — относятся организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.

Подробно о страхователях, уплачивающих страховые взносы на обязательное страхование, в том числе на обязательное медицинское страхование, сказано в Федеральном законе от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (далее — Закон N 212-ФЗ).

В целях уплаты страховых взносов к организациям относятся как российские юридические лица, так и иностранные компании, корпоративные образования, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств и обладающие гражданской правоспособностью. Плательщиками взносов являются также созданные на территории Российской Федерации международные организации, филиалы и представительства иностранных компаний (п. 1 ст. 2 Закона N 212-ФЗ). Причем они платят взносы не только с выплат работающим у них гражданам России, но и с доходов, выплачиваемых работникам-иностранцам.

Плательщики взносов — индивидуальные предприниматели — это граждане, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

В соответствии со ст. 17, 21, 26, 27 ГК РФ предпринимательскую деятельность вправе осуществлять гражданин, достигший определенного возраста (как правило, это возраст 18 лет или, в исключительных случаях, возраст с 14 до 18 лет (при наличии письменного согласия законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя)), соответствующий другим условиям ГК РФ.

Плательщики взносов — физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, — это российские и иностранные граждане, а также лица без гражданства, производящие выплаты и вознаграждения другим гражданам (п. 2 ст. 2 Закона N 212-ФЗ).

Скажем, гражданин (заказчик), не являющийся индивидуальным предпринимателем, заключает договор подряда с физическими лицами — гражданами РФ (подрядчики), связанный со строительством объекта индивидуального жилищного строительства. В этом случае гражданин-заказчик является страхователем своих рабочих, так как с выплачиваемого вознаграждения этим работникам он должен платить взносы в ПФР и ФФОМС. Такой заказчик должен самостоятельно встать на учет в фондах и отчитываться перед ними. Как и в какие сроки это необходимо сделать, расскажем чуть позже. То же можно сказать и о лицах, нанимающих официально по договору нянь, персональных водителей, домработниц. Такие договоры подлежат регистрации в местных органах власти.

Ко второй категории относятся самозанятые граждане: индивидуальные предприниматели; адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой.

Если предприниматель нанимает работников, он является плательщиком взносов по двум основаниям: как производящий выплаты гражданам (пп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 5 Закона N 212-ФЗ) и как самостоятельный плательщик взносов с собственных доходов (п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона 212-ФЗ). На обязанность уплаты взносов по каждому основанию указано в ч. 3 ст. 5 Закона N 212-ФЗ.

Плательщики взносов должны состоять на учете в каждом из фондов. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в территориальных органах ПФР (ч. 4 ст. 17 Закона N 326-ФЗ). Особенности постановки на учет в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации отдельных категорий плательщиков страховых взносов утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 N 1097.

Налогоплательщики, применяющие специальные налоговые режимы (упрощенную систему налогообложения, единый сельскохозяйственный налог), переведенные на уплату единого налога на вмененный доход, с 2010 года являются плательщиками страховых взносов. Чтобы смягчить болезненный в финансовом отношении переход на уплату взносов, законодатель предусмотрел для этих страхователей переходный период. В 2010 году они платили взносы только в ПФР по пониженной ставке (14%). С 2012 года для них применяется ставка 20%, и взносы они платят только в ПФР. Для отдельных категорий плательщиков взносов Закон N 212-ФЗ и теперь предусматривает пониженные тарифы. Они указаны в ст. 58, 58.1 этого Закона.

Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например, дислоцированные за пределами Российской Федерации воинские формирования, военные суды и т.п.) (ч. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 N 593 «Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование»).

 

  • 3. Специфика деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

 

Согласно ст. 12 Закона N 326-ФЗ ФФОМС является единственным страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Он является некоммерческой организацией и не имеет лицензии на страховую деятельность. Не возникает ли тут коллизии?

Отметим, что споры о правовой природе отношений по обязательному государственному страхованию возникли не сегодня. Они основаны на разном понимании правовой природы договоров, заключаемых в рамках этих видов страхования.

По мнению ряда экспертов, государство монополизировало систему государственного социального страхования, и такая монополия существенно ограничивает конституционное право, закрепленное в ч. 2 ст. 34 Конституции РФ. Эта норма не допускает ведения экономической деятельности, направленной на монополизацию и недобросовестную конкуренцию.

Разработчики Закона N 326-ФЗ аргументировали необходимость назначения ФФОМС единственным страховщиком требованиями Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования». В ст. 13 этого Закона в действовавшей в то время редакции говорилось, что: обязательное социальное страхование осуществляют страховщики, создаваемые Правительством РФ, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. А согласно п. 2 ст. 6 страховщиками могли быть лишь некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Разработчики не отрицали, что страхование как система общественных отношений в целом входит в частную сферу деятельности людей. Но при этом они отмечали, что частным делом страховая деятельность может быть до тех пор, пока она осуществляется в незначительных масштабах. Как только денежные фонды начинают формироваться за счет широкого круга источников, как в случае с обязательным медицинским страхованием, данная деятельность начинает затрагивать интересы большого числа лиц. При этом публичный интерес прослеживается в страховых отношениях не только на стороне страховщика, но и на стороне страхователя. Ведь если случится так, что он станет несостоятельным, это может повлечь за собой негативные последствия, способные дестабилизировать деятельность не только отдельно взятой организации, но и целой отрасли, и не исключено, что в экономике в целом. Страховая деятельность призвана предотвратить подобный вариант развития ситуации.

Осуществление страховой деятельности требует наличия специальных знаний, обладания значительными ресурсами. В связи с этим законодатель вынужден отступить от общего правила. Специфика страховой медицинской деятельности вынуждает государство придавать фондам специальную правоспособность и предъявлять к осуществляющему эту деятельность субъекту — ФФОМС — повышенные требования.

Теперь несколько слов о ТФОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования отнесены законом к участникам обязательного медицинского страхования, а не к страховщикам. Чем это объясняется?

Дело в том, что согласно ст. 13 Закона N 326-ФЗ ТФОМС — это некоммерческая организация, созданная субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.

Согласно ст. 938 ГК РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида.

В соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление страховой деятельности предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Возникает справедливый вопрос: правомерен ли территориальный фонд осуществлять медицинское страхование без наличия соответствующей лицензии?

В свое время Росстрахнадзор — орган, осуществляющий выдачу лицензий на обязательное медицинское страхование, фактически признал право ТФОМС на осуществление обязательного медицинского страхования без лицензии. Это было связано с тем, что на территориях не хватало медицинских страховых компаний, жаждущих работать в обязательном медицинском страховании. Отсутствие страховщика могло привести к ущемлению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Чтобы этого не произошло, Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» было решено предоставить филиалам ТФОМС (на тех территориях, где нет медицинских страховых компаний) возможность осуществлять обязательное медицинское страхование граждан.

Позднее ФФОМС по согласованию с Росстрахнадзором телеграммами от 05.01.1994 N 01-393 и 29.04.1994 N 3-1052 предложил территориальным фондам сохранять указанный порядок «до принятия соответствующего Федерального законодательного акта».

С принятием Закона N 326-ФЗ (п. 3 ст. 52) названное Постановление Верховного Совета РФ утратило силу.

С 1 января 2011 г. особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования установлены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации». В нем сказано, что право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности (далее также — лицензия) выдается субъектам страхового дела. Как видим, в качестве лицензируемых лиц рассматриваются лишь страховые компании как самостоятельные хозяйствующие субъекты. Применение указанных правил по аналогии к территориальным фондам представляется невозможным, поскольку фонд является своеобразным посредником между ФФОМС и медицинской страховой организацией, который контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Положение с медицинскими страховыми организациями, желающими работать в системе обязательного медицинского страхования, за последние годы изменилось в лучшую сторону, но кардинально ситуация не поменялась. Таких компаний по-прежнему немного. Да и новый закон, превративший страховые медицинские организации в инертных участников, не способствует улучшению положения в этом сегменте страхования. Хотя в нем есть нормы, которые станут привлекательными для частных страховых компаний чуть позже, когда заработают все положения Закона N 326-ФЗ.

Чтобы избежать в дальнейшем столкновений на почве правомерности безлицензионного осуществления территориальными фондами медицинского страхования на своих территориях, законодатель установил, что территориальным фондам делегируются отдельные полномочия страховщика, т.е. ФФОМС. Одно из основных таких полномочий распространяется на реализацию территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, который устанавливает ФФОМС (п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Основные задачи ТФОМС определены Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

— права граждан в системе обязательного медицинского страхования, предусмотренные законодательством РФ;

— гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования;

— государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.

Кроме этого, фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности и качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи.

 

  • 4. Интеграция Крыма в систему обязательного медицинского страхования России

 

Со дня принятия Крыма в состав России на территории Республики начали действовать российские законодательные акты. В течение переходного периода, который продлится до 1 января 2015 г., будут применяться и собственные нормативные акты Республики Крым и города федерального значения Севастополя, не противоречащие Конституции РФ. За это время должны быть урегулированы вопросы интеграции новых субъектов в экономическую, финансовую, кредитную и правовую системы России.

Перейти из одного государства в другое — это непросто. Даже переезд из одной квартиры в другую воспринимается как стихийное бедствие, а здесь интеграция целого законодательства. Поэтому правильно рассуждают те, кто призывает запастись терпением и относиться к испытаниям спокойно.

Согласно ч. 7 ст. 11 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов — Республики Крым и города федерального значения Севастополя» в течение переходного периода на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя создаются территориальные органы ПФР, ФСС России, а также ТФОМС.

В настоящее время на территории Республики Крым и города федерального значения Севастополя осуществляется организационно-методическая работа по реализации положений Закона N 326-ФЗ.

В своем письме от 18.06.2014 N 3221/30-2/и ФФОМС сообщил, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования Республики Крым и г. Севастополя уже созданы. Их руководители совместно со страховыми медицинскими организациями до 1 января 2015 г. должны сформировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и выдачу полисов обязательного медицинского страхования российского образца жителям этих субъектов РФ.

Пока что в Крыму и г. Севастополе действуют прежние документы, в том числе подтверждающие право на получение пенсий, пособий, компенсаций и иных видов социальных выплат, право на получение медицинской помощи. Речь идет о документах, которые были выданы государственными и иными официальными органами Украины, Автономной Республики Крым, государственными и иными официальными органами г. Севастополя. Срок действия этих документов не ограничен. Не требуется и какого-либо их подтверждения со стороны государственных органов РФ, государственных органов Республики Крым или г. Севастополя, если иное не вытекает из самих документов или существа отношения.

Медицинская помощь на территориях этих образований должна осуществляться на уровне не ниже предусмотренного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Российской Федерации.

Обратите внимание: до 1 января 2015 г. медицинская помощь оказывается жителям Республики Крым и г. Севастополя, являющимся гражданами РФ, без предъявления ими полиса обязательного медицинского страхования.

Порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами региона, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, до 1 января 2015 г. не применяется.

 

  • 5. Деятельность страховых и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

 

В круг участников обязательного медицинского страхования помимо ТФОМС входят, как мы уже говорили, страховые медицинские организации и медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Нужно ли застрахованному лицу вникать в нюансы деятельности таких организаций?

На наш взгляд, нужно. Ведь теперь мы сами выбираем, у кого страховаться и в какой поликлинике лечиться. И чтобы потом не было мучительно больно за последствия такого выбора, необходимо владеть хотя бы элементарными знаниями.

Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, — это обязательное наличие лицензии (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между этой организацией и ТФОМС.

Закон устанавливает определенные ограничения для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.

К страховым медицинским организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета средств по операциям обязательного медицинского страхования и средствам добровольного медицинского страхования (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям обязательного медицинского страхования делятся на целевые и собственные.

Целевые средства состоят из:

— средств, поступивших от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

— средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

— средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

Кроме этого, в состав целевых средств входят (ст. 28 Закона N 326-ФЗ):

— 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

— 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

— 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

— средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).

Поступившие средства обязательного медицинского страхования не принадлежат страховой медицинской организации. Они должны расходоваться строго по целевому назначению, в том числе направляться поликлиникам и другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Все это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.

Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:

— 30% сумм, выявленных по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;

— 30% сумм, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

— 50% сумм, поступивших от уплаты медиками штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

— 10% сумм, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

— средства, поступившие от возмещения вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В обязанности страховой медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и целевом использовании средств на обязательное медицинское страхование. По всем обязательствам, возникшим из условий договоров на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации несут ответственность.

О договорной стороне обязательного медицинского страхования мы поговорим отдельно чуть позже. А пока отметим, что страховая медицинская организация, пожелавшая участвовать в сфере обязательного медицинского страхования, должна уведомить об этом ТФОМС. Сделать это в общем случае она должна до 1 сентября года, предшествующего году, в котором компания намерена включиться в эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Но те, кто хотел войти с систему обязательного медицинского страхования в 2014 году, обязаны были подать уведомление до 20 декабря 2013 г. (ч. 17 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).

Унифицированный образец уведомления приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, содержащимся в письме ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (далее — Методические указания ФФОМС) (см. образец N 1).

Такое уведомление может быть направлено по электронной почте или представлено на бумаге лично. При направлении уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна представить в ТФОМС копии документов, подтверждающих указанные в уведомлении сведения. Копии должны быть заверены подписью руководителя и печатью организации. Если уведомление представлено лично на бумажном носителе, то одновременно представляются и копии указанных документов.

На основании направленного уведомления территориальный фонд включит компанию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в обязательном медицинском страховании на территории региона. Такие реестры являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Этот реестр должен содержать следующие сведения:

— код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;

— код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (его называют реестровый номер);

— код причины постановки на учет;

— идентификационный номер налогоплательщика;

— полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;

— организационно-правовую форму страховой медицинской организации;

— отличительные признаки головной организации (1), обособленного подразделения (филиала) (2);

— адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;

— адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);

— фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

— фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации.

Помимо этого в реестр включаются:

— сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

— даты включения и исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а);

— причина исключения страховой медицинской организации из реестра;

— численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

Чтобы реестр был всегда актуален, страховая медицинская организация обязана сообщать фонду обо всех изменениях сведений о ней. Пункт 79 Правил обязательного медицинского страхования обязывает сообщать об изменениях в течение двух рабочих дней с даты их возникновения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан изменить данные в реестре в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, их подтверждающих.

Обратите внимание: ФФОМС должен размещать данные из реестра на своем официальном сайте в сети Интернет.

Вместе с тем не все из этих данных подлежат обнародованию. Так, п. 85 Правил обязательного медицинского страхования разрешает не указывать в интернет-версии реестра сведения об организационно-правовой форме страховой медицинской организации, о признаках принадлежности к головной организации или к филиалу. Разрешено не размещать в Сети и сведения о местонахождении страховой медицинской организации и ее филиалов, об их юридических адресах.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС должен направить ей на электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения.

Страховую медицинскую организацию исключают из реестра по следующим основаниям:

— в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии;

— при ликвидации страховой медицинской организации;

— при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении;

— при непредставлении документов в установленный законом срок.

Контролировать порядок включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр обязан ФФОМС.

На тех территориях, на которых нет включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляют ТФОМС. Полномочия длятся до дня начала осуществления деятельности включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Не менее важно знать требования, предъявляемые законодательством и к медицинским организациям, работающим в сфере обязательного медицинского страхования.

У медицинских организаций этой категории должно быть право вести медицинскую деятельность, иначе говоря, они должны иметь государственную лицензию. Новация Закона N 326-ФЗ — теперь они еще должны быть включены в реестр, который ведут ТФОМС (ранее эти фонды вели перечень медицинских организаций в обязательном медицинском страховании).

В системе обязательного медицинского страхования медицинскую помощь оказывают медицинские организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Закон использует общее понятие медицинской организации. Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н утверждена Номенклатура медицинских организаций.

В Докладе Минздрава России представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий.

Всего в реализации территориальных программ в 2013 году приняли участие 10,5 тысячи медицинских организаций (в 2012 году — 10,8 тысячи).

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (больницы), составили 42,1% общего количества медицинских организаций, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), — 27,8%, диспансеры — 7,5%, медицинские организации особого типа и проч. — 5,9%, центры — 5,8%, медицинские организации охраны материнства и детства — 4,2%, санаторно-курортные организации — 3,4%, медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови — 3,2%.

До 2011 года в сфере обязательного медицинского страхования участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Объяснялось это просто: бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам.

В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ в 2013 году, преобладали медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Их доля составила 64,7% общего количества медицинских организаций (6799). Медицинские организации, подведомственные органам местного самоуправления, составили 17,1% (1794), медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, — 5,6% (593), медицинские организации частной системы здравоохранения (негосударственных форм собственности) — 12,5% (1315), в том числе медицинские организации частной формы собственности — 10,4% (1096).

В 2013 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления (с 26,4 до 17,1%), и увеличение удельного веса медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ (с 58,7 до 64,7%), а также медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (с 5,2 до 5,6%), и медицинских организаций частной системы здравоохранения (с 9,8 до 12,5%).

В реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2013 году приняли участие 78,4% общего количества медицинских организаций, реализующих территориальные программы (в 2012 году — 74,3%). Большинство медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления, участвовали в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (92,1%). Среди этих медицинских организаций, расположенных в сельской местности, этот показатель составил 97,0%. Доля медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, была ниже (69,1%).

Чиновники Минздрава России надеются, что интерес у частных клиник к участию в сфере обязательного медицинского страхования в наибольшей степени проявится в ближайшее время, когда медицинские организации будут получать плату за свои услуги по полному тарифу.

Теперь любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе обязательного медицинского страхования, могут сделать это в уведомительном порядке, так же как и страховые медицинские организации.

Уведомление подается по форме, содержащейся в приложении N 7 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 2).

Срок подачи уведомления — до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация примет решение об участии в системе обязательного медицинского страхования.

На основании уведомления организация вносится в реестр. В территориальной программе может быть установлен и другой срок. Это должна решать комиссия, которая программу разрабатывает.

Обратите внимание: закон запрещает ТФОМС отказывать медицинской организации во включении в реестр.

Те, кого фонд внес в реестр, обязаны отработать в сфере обязательного медицинского страхования не менее года (ч. 4 ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Раньше этого срока можно выбыть из реестра лишь в случае ликвидации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на договорной основе. В обязанности медицинской организации входит ведение раздельного учета операций со средствами обязательного медицинского страхования.

Глава 1   Глава 2   Глава 3   Глава 4   Глава 5   Глава 6   Глава 7   Глава 8   Глава 9   Глава 10   Глава 11

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code