Статья 19. Право на медицинскую помощь

Комментарий к статье 19

  1. Право на медицинскую помощь предполагает, что каждый может рассчитывать на комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Данное правомочие является конституционным правом граждан, закрепленным в ст. 41 Конституции РФ. В качестве гарантии реализации данного права Конституция РФ также предусматривает возможность получать медицинскую помощь бесплатно за счет страховых и нестраховых источников.

Понятие «право на медицинскую помощь» неоднократно становилось предметом научных исследований на соответствующую тему <3>. Чаще всего право на медицинскую помощь рассматривается как конституционное субъективное право, определяющее меру возможного поведения лица в связи с получением медицинской помощи. Так, З.В. Каменева трактует право граждан на медицинскую помощь как право гражданина требовать от медицинского учреждения или лечебной организации осуществления предусмотренных законом действий в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения, восстановления физического или психического здоровья человека <4>.

———————————

<3> См., например: Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2006; Бушуева В.П. Конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации на современном этапе: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2006; Холодова Т.Ю. Конституционно-правовое обеспечение прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2006; Еникеев О.А. Конституционное право на медицинскую помощь: состояние и перспективы развития // Российский судья. 2007. N 11; Каменева З.В. Проблемы реализации и защиты прав граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис. канд. юрид. наук. Белгород, 2004.

<4> См.: Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2006. С. 8.

 

  1. Часть 2 комментируемой статьи определяет финансовые основания реализации права на медицинскую помощь. Итак, медицинская помощь может быть предоставлена:

— бесплатно в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее также — программа государственных гарантий);

— за плату при получении платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (далее также — ДМС).

Получается, что границей между платной и бесплатной медицинской помощью выступает ее гарантированный объем, который закреплен в программе государственных гарантий. Однако такая категория, как «гарантированный объем бесплатной медицинской помощи», требует конкретизации, поскольку фактически ограничивает конституционное право на бесплатную медицинскую помощь. Анализ ст. 80 комментируемого Закона показывает, что в программе государственных гарантий устанавливаются средние нормативы объема медицинской помощи. Как видно, это иная величина.

Статья 81 комментируемого Закона, посвященная территориальным программам государственных гарантий, закрепляет, что в последних определяется объем медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, и объем медицинской помощи в расчете на одного жителя. И здесь речь идет о разных категориях. Очевидно, что комментируемая норма имеет принципиальное значение для конкретизации прав пациента, однако специальные положения самого закона и подзаконные акты не позволяют точно определить, что включает в себя гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно. По нашему мнению, данное понятие для практического применения должно включать виды и количество конкретных медицинских услуг, получаемых пациентом бесплатно. Право на медицинскую помощь может быть реализовано и путем получения медицинских услуг за счет собственных средств граждан. Вопросам оказания платных медицинских услуг посвящена ст. 84 комментируемого Закона, где:

1) определено, что такая помощь может финансироваться за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств;

2) установлены случаи оказания платной медицинской помощи;

3) определены общие условия оказания платной медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Финансовое участие пациента в оплате медицинской помощи может выражаться и в заключении договоров добровольного медицинского страхования. К данным отношениям применяются положения Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также гл. 48 ГК РФ.

Предоставление страхового возмещения по договорам медицинского страхования возможно в двух формах. В первом случае гражданин получает денежные средства в размере произведенных затрат на медицинскую помощь. Во втором случае застрахованное лицо собственные средства не расходует, получает медицинскую помощь бесплатно, а расчеты за нее производятся между страховщиком и исполнителем соответствующих услуг.

  1. Часть 3 комментируемой статьи устанавливает важные гарантии для всех, независимо от наличия гражданства той или иной страны. Однако такие гарантии не одинаковы. Так, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации или какой-либо иной страны (апатриды), приравниваются в правах к гражданам Российской Федерации, если иное не установлено международным договором.

Права иностранных граждан в данной сфере определяются специальными нормами. Так, в соответствии со ст. 10 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами в том числе являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах».

Тем не менее отличия все-таки существуют. В основном они заключаются в разном подходе к гражданам РФ и к иностранным гражданам с точки зрения оплаты медицинской помощи. Так, скорая медицинская помощь предоставляется бесплатно, а плановая — на платной основе.

  1. По общему правилу порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством РФ.

Однако отношения, связанные с предоставлением медицинской помощи иностранным гражданам, могут регулироваться и международными соглашениями. Они могут быть многосторонними и двусторонними. Примером первых может служить действующий на уровне СНГ специальный акт в сфере здравоохранения — Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств от 27 марта 1997 г. Основной целью данного документа является регулирование вопросов оказания экстренной, неотложной медицинской помощи, от которой зачастую зависит жизнь пациента. Согласно указанному Соглашению государство, на территории которого находится гражданин страны, входящей в СНГ, обязуется взять на себя соответствующие расходы по скорой и неотложной медицинской помощи при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности. Такая помощь должна оказываться иностранному гражданину беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности. В Соглашении также предусмотрен порядок оказания плановой медицинской помощи на платной основе.

В качестве примера двустороннего международного договора можно привести Положение о порядке предоставления медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в организациях здравоохранения Российской Федерации и гражданам Российской Федерации в организациях здравоохранения Республики Беларусь, утвержденное 18 декабря 1996 г. В данном документе закрепляется проанализированный выше подход о бесплатном оказании медицинской помощи иностранному гражданину при состоянии, угрожающем жизни. Однако есть и особые положения, позволяющие, например, жителям Белоруссии получать любой вид медицинской помощи без оплаты. Речь идет о медицинском обслуживании пациентов, являющихся Героями Советского Союза и кавалерами орденов Славы трех степеней.

Постановлением Правительства от 6 марта 2013 г. N 186 утверждены Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации.

  1. Содержание ч. 5 комментируемой статьи имеет первостепенное значение для всех отношений, связанных с оказанием медицинской помощь. Речь идет о правах пациентов, то есть физических лиц, которым оказывается медицинская помощь или которые обратились за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у них заболеваний и от их состояния.

В целом все права пациента с определенной долей условности можно разделить по хронологическому критерию на права, реализуемые до, во время и после оказания медицинской помощи.

До оказания медицинской помощи пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с комментируемым Законом. В данном Законе праву на выбор врача и медицинской организации посвящена ст. 21 (см. комментарий к ней). Она конкретизирует механизм реализации указанного права. В частности, в статье говорится о порядке и периодичности его реализации в зависимости от вида медицинской помощи, территории проживания пациента, особенностей его статуса.

Наиболее многочисленной группой прав пациента являются правомочия, реализация которых возможна во время оказания медицинской помощи. Внутри указанной группы также возможна дальнейшая дифференциация. Например:

— права, реализация которых возможна только в стационарных условиях, и права, реализация которых не зависит от условий оказания медицинской помощи;

— права, связанные с организацией оказания медицинской помощи;

— права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой.

Отдельно следует сказать о таком правомочии, как право на отказ от медицинского вмешательства. Подробно механизм реализации данного права прописан в ст. 20 комментируемого Закона.

К правомочиям, которые возможно реализовать только в стационарных условиях, следует относить:

— получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

— допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

— допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Стационарные условия оказания медицинской помощи предполагают круглосуточное медицинское наблюдение и лечение пациента, что приводит к невозможности осуществлять им свои потребности в обычном режиме. В частности, нахождение в стационаре предполагает, что пациент обеспечивается лечебным питанием (см. комментарий к ст. 39), что, с одной стороны, удовлетворяет его физиологические потребности в пище, с другой — выступает элементом лечебного процесса. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических организациях вводится система стандартных диет, отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Указанные отношения регулируются Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330.

Пациент имеет право встречаться с адвокатом или законным представителем. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам, чей статус подтверждается удостоверением, выданным территориальным органом юстиции. Законные представители могут быть только у пациентов, не обладающих или обладающих не полной дееспособностью в силу возраста или расстройства психического здоровья. Речь идет о родителях, опекунах, попечителях.

Право на допуск к пациенту священнослужителя и осуществление религиозных обрядов является проявлением принципа свободы совести и свободы вероисповедания, закрепленного в Конституции РФ. Указанная норма корреспондирует с положениями Федерального закона от 26 сентября 1997 г. N 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях», где предусмотрено, что религиозные организации вправе проводить религиозные обряды в лечебно-профилактических и больничных организациях по просьбам находящихся в них граждан в помещениях, специально выделяемых администрацией для этих целей.

Вызывает некоторые вопросы целесообразность разделения права на допуск священнослужителя и права на отправление религиозных обрядов в зависимости от условий оказания медицинской помощи. В первом случае это любые условия, а во втором — только стационарные. Сомнение связано с тем, что лечение в иных условиях (например, амбулаторных) не ограничивает пациента в возможности общаться с кем-либо, в том числе и с религиозными деятелями.

К правам, связанным с организацией оказания медицинской помощи, можно отнести право на:

— профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.

Первое из названных правомочий имеет общий характер и должно реализовываться во всех случаях оказания медицинской помощи, второе является специальным и обеспечивается только в тех ситуациях, когда заболевание или оказание медицинской помощи сопровождается болевыми ощущениями.

Санитарно-гигиенические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, установлены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Данные требования могут носить общий характер, а также распространяться только на определенные медицинские организации, например стоматологические. Особое внимание в СанПиНе уделяется дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям, а также профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля и акушерских стационарах; см. также Приказ Минздрава России от 27 февраля 2016 г. N 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения».

Гуманное отношение к пациенту требует реализации его права на облегчение боли. Комментируемая норма говорит об использовании доступных методов и лекарственных препаратов. Использование законодателем термина «доступные» допускает двоякое толкование: с одной стороны, такие методы и лекарства можно считать разрешенными в установленном порядке к применению, с другой — речь может идти о материально-технических возможностях организаций здравоохранения, которые делают доступными только определенные варианты лечения. Более правильным видится первый подход, это подтверждается и повсеместным переходом на стандарты оказания медицинской помощи.

Реализация данного права тесно связана с таким явлением, как эвтаназия. Это обусловлено тем, что эвтаназия, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, одной из своих целей имеет избавление пациента от чрезмерной, невыносимой боли. Однако следует помнить про установленный в Российской Федерации запрет на осуществление эвтаназии (см. комментарий к ст. 45).

Права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой, включают следующие правомочия:

— право на получение консультаций врачей-специалистов;

— право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

— защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

Первое из названных правомочий можно также считать частью процесса организации медицинской помощи. Интересно, что ранее подобная норма включала и права пациента на проведение по его просьбе консилиума, т.е. совещания врачей одной или нескольких специальностей, необходимого для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию. Теперь же консилиум может инициировать лечащий врач пациента (см. комментарий к ст. 48).

В соответствии со ст. 70 комментируемого Закона лечащий врач по просьбе пациента приглашает врачей-специалистов для консультации. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. В Законе по-прежнему остается нераскрытым содержание понятия «врачи-специалисты». С одной стороны, все врачи являются специалистами, так как обладают определенной медицинской специальностью. С другой стороны, употребление данного термина в рассматриваемом контексте подразумевает, что речь идет о каких-то иных врачах. Возможно, законодатель ведет речь о врачах, не являющихся лечащими, или о врачах узких специальностей, т.е. не общетерапевтического или педиатрического профиля. Последнее предположение кажется наиболее вероятным.

Информационные права пациента в узком смысле включают в себя три элемента:

— право получать информацию о своих правах и обязанностях;

— право получать информацию о состоянии своего здоровья;

— право лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

С правом пациента получать информацию корреспондирует обязанность медицинских работников ее предоставить. Праву на получение информации о состоянии здоровья посвящена ст. 22 Закона. Информация о состоянии здоровья включает в себя сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Право выбирать лиц, которым может быть предоставлена информация о состоянии здоровья пациента, обусловлено требованиями сохранения врачебной тайны. Часть 3 ст. 13 комментируемого Закона устанавливает, что с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

С данным правомочием тесно связано и право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну. В правовом смысле данное право обеспечивается установлением мер юридической ответственности к лицам, допустившим нарушение права пациента на сохранение врачебной тайны. Медицинский работник или иное лицо, ставшие обладателем такой информации в связи с исполнением профессиональных обязанностей, могут быть привлечены к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности. Медицинская организация будет отвечать за действия своих работников в рамках гражданско-правовой ответственности.

Некоторые правомочия пациента могут быть реализованы после оказания медицинской помощи, в частности право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Данные отношения относятся к сфере действия гражданского права.

Объектами медицинской деятельности являются жизнь и здоровье человека. В связи с этим опасность причинения вреда указанным важнейшим нематериальным благам при оказании медицинской помощи повышена. Вред здоровью может быть причинен при неоказании медицинской помощи, несвоевременном или ненадлежащем ее оказании. Нельзя забывать и том, что некоторые виды лечения невозможны без правомерного причинения вреда, например инвазивные.

В соответствии с п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

В настоящее время сформирована и обширная судебная практика по так называемым медицинским делам. Ответчиками в таких процессах выступают организации здравоохранения, врачи и средний медицинский персонал, являющиеся непосредственными причинителями вреда — третьими лицами.

В качестве показательного примера можно привести судебное дело о взыскании с медицинской организации расходов, связанных с причинением вреда здоровья, в состав которых вошли в том числе и затраты на услуги суррогатной матери. Истцом по данному гражданскому делу выступал муж женщины, которая пострадала от неправильных действий медиков. У молодой женщины на небольшом сроке перестала развиваться беременность. Врачи больницы, куда она поступила, удалили пациентке матку. Позднее было доказано, что показаний для такой операции не имелось. Пострадавшая получила компенсацию морального вреда в сумме 100 тысяч рублей.

После случившегося супруги не оставили надежды стать родителями. Они воспользовались помощью суррогатной матери, которая в 2009 г. родила им сына. На ее услуги, а также на услуги медиков и юристов у пары ушло около 1 миллиона рублей. Все эти расходы супруги решили взыскать с больницы, лишившей их возможности завести ребенка естественным путем. Счета и чеки, подтверждающие выплаты, истец представил.

Суд посчитал, что требования законны и обоснованны, и взыскал в пользу отца материальные убытки и компенсацию морального вреда. Всего — 1 миллион 63 тысячи рублей <5>.

———————————

<5> URL: http://oblsud.oms.sudrf.ru/modules.php?name=press_dep&op=1&did=189.

Содержание

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code