Глава 7. МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Статья 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская экспертиза

 

Комментарий к статье 58

 

  1. Комментируемая статья призвана разъяснить понятие «медицинская экспертиза», неоднократно используемое в Законе. Примечательно, что среди основных понятий, приводимых в ст. 2 Закона, данное понятие отсутствует, что может свидетельствовать либо об ограниченном объеме глоссария, либо об особой важности такого понятия, раскрытию сущности которого и имеющимся видам посвящена отдельная статья. Более вероятна вторая причина, так как экспертиза в медицине является обязательным условием разрешения спора по специальным вопросам, где требуются особые медицинские познания. Действительно, если в судебных спорах по иным вопросам решения судов в основном принимаются без привлечения экспертов (например, подавляющее количество споров по жилищным вопросам, споров по защите прав потребителей, наследству и др.), то по так называемым «медицинским делам» суд обязательно выносит решение о производстве экспертизы; следовательно, необходимо иметь раздел законодательства уровня федерального закона, чтобы уточнить роль и место медицинской экспертизы. Положения ст. 58 (ч. ч. 1, 2, 4) введены в действие с 1 января 2012 г., за исключением ч. 3, посвященной независимой экспертизе, которая вступает в действие 1 января 2015 г.

Понятие медицинской экспертизы раскрывается как проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. В приведенном определении имеет значение каждое понятие. Так, определяя экспертизу как исследование, законодатель устанавливает необходимость изучения и анализа состояния здоровья, с целью ответа на какие-либо вопросы. Такое исследование должно проводиться научно обоснованными методиками, имеющими в своей основе доказательную базу. Так, например, для ответа на вопрос, какими заболеваниями страдает данный гражданин, не могут быть использованы методы иридодиагностики (определение наличия заболеваний по цвету радужной оболочки глаза), так как данный метод установления диагноза не принят официальной медициной.

Исследование проводится, как следует из определения, в следующих целях: установление состояния здоровья, определение способности к трудовой или иной деятельности, установление причинной связи между фактами (событиями) и состоянием человека. Установление состояния здоровья важно для таких экспертиз, как МСЭ, экспертиза временной нетрудоспособности, ВВЭ и судебная медицинская экспертиза. Как правило, дается ответ на вопросы: страдает ли гражданин заболеваниями или конкретной патологией, имеется ли степень нарушения функции органа или систем организма, вменяем ли гражданин, позволяло ли состояние здоровья выполнить определенные действия (например, осознавать последствия, принимать решения по отчуждению имущества, писать завещание).

Способность к трудовой деятельности определяется как по наличию конкретных заболеваний, так и по функции определенных органов и систем. Под иными видами деятельности может подразумеваться способность выполнять определенные виды работ, иногда не связанные с выполняемой трудовой функцией.

Наиболее сложным разделом экспертной работы является установление причинно-следственной связи между определенными событиями или фактами и состоянием человека. Сложность установления такой связи заключается в том, что необходимо в процессе исследования не только высказать предположение, но и доказать его определенными способами. При этом в экспертном высказывании должна присутствовать логика и доказательность для отсутствия возможности оспорить экспертизу. Отдельные виды экспертиз, как будет рассмотрено ниже, указаны в ряде федеральных законов: МСЭ — в ст. ст. 7 и 8 главы II ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ», ст. 13 ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», другие виды экспертиз разъясняются подзаконными актами федеральных органов исполнительной власти, например ВВЭ и др.

  1. При изучении комментируемого Закона читатель вправе предположить, что экспертизу проводят лица — медицинские эксперты и данная специальность имеется в номенклатуре специальностей. Однако дело обстоит не столь однозначным образом. В Приказе Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. N 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» обозначены 3 специальности: «Медико-социальная экспертиза», «Судебно-медицинская экспертиза», «Судебно-психиатрическая экспертиза». Так же обстоит дело и с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2009 г. N 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ». Таким образом, единого понятия «медицинский эксперт» не существует, при этом в указанном Приказе отсутствуют отдельные направления экспертиз и специальностей экспертов — военно-врачебной экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, независимой медицинской экспертизы. Однозначного ответа на вопрос, врачи какой специальности должны проводить эти экспертизы, нет, но возможные практические решения будут рассмотрены в случае каждого вида экспертизы отдельно ниже.
  2. В ч. 2 ст. 58 перечисляются следующие 6 видов экспертиз: экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи. Для всех экспертиз далее выделены отдельные статьи. Так, экспертиза временной нетрудоспособности дополнительно раскрыта в ст. 59, МСЭ — в ст. 60, ВВЭ — в ст. 61, судебные (медицинская и психиатрическая) — в ст. 62, ЭПП и ЭСЗП — в ст. 63, ЭКМП — в ст. 64. Некоторым экспертизам посвящены отдельные законы — ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» или подзаконные акты — Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» и др.
  3. Пункт 3 комментируемой статьи устанавливает право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы. Там же указано, что порядок и случаи, в которых возможно проведение такой экспертизы, устанавливаются положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством РФ. В Приказе Минздравсоцразвития РФ от 21 ноября 2011 г. N 1377 «О перечне нормативных правовых актов, направленных на реализацию Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» среди проектов постановлений Правительства, которые должны быть разработаны для реализации комментируемого Закона, в п. 23 указан проект «Об утверждении положения о независимой медицинской экспертизе» со сроком исполнения — 2 полугодие 2014 года. Однако для понимания сути обсуждаемого вопроса необходимо рассмотреть понятие независимой медицинской экспертизы.

Так как понятие медицинской экспертизы уже рассмотрено выше, следует остановиться на понятии независимости. От кого или от чего должна быть независима экспертиза, а также для чего нужна такая экспертиза? О независимости эксперта наиболее информативно говорится в ст. 7 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», в которой указано, что эксперт «не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела», и только в этом случае он независим. Но в случае, если все эксперты, проводящие судебные экспертизы (в том числе медицинские) независимы, о каком отдельном виде независимых экспертиз может идти речь? Ответ можно получить, изучив Постановления Правительства о независимых экспертизах в уже принятых разделах экспертной деятельности (например, Постановление Правительства РФ от 24 апреля 2003 г. N 238 «Об организации независимой технической экспертизы транспортных средств», Постановление Правительства РФ от 21 июня 2001 г. N 477 «О системе независимой идентификационной экспертизы товаров и технологий, проводимой в целях экспортного контроля» и др.). Из них следует, что «проведение экспертизы может быть организовано независимо от экспертизы, назначаемой и проводимой в соответствии с гражданским процессуальным, арбитражным процессуальным, уголовным процессуальным законодательством РФ или законодательством РФ об административных правонарушениях». Целью проведения такой экспертизы является получение альтернативного мнения от лиц, которые не находятся в служебной или иной зависимости от организаций или учреждений, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Можно считать принятие решения о возможности и легитимности независимой экспертизы (в том числе медицинской) важным этапом демократизации российского общества и судебной ветви власти. Представляется, что данное право на независимую медицинскую экспертизу имеет также свою оборотную сторону в виде обязанности эксперта быть действительно независимым, то есть не скрывать заинтересованности, если таковая присутствует, и заявлять самоотвод в таком случае. Получение альтернативного мнения в ряде случаев продиктовано ведомственной заинтересованностью в исходе спора. Так, при решении вопросов, возникших в процессе судебного разбирательства по гражданскому иску в случае ненадлежащего врачевания, государственное бюро СМЭ и областная государственная медицинская организация находятся в ведении одного учреждения управления здравоохранения, поэтому возникают обоснованные сомнения в независимости данного учреждения экспертизы. Либо при поручении экспертизы судебно-психиатрическим экспертам той же медицинской организации психиатрического профиля, действия которой оспаривает пациент, госпитализированный в недобровольном порядке, выдаваемое заключение не может рассматриваться как обоснованное в связи с наличием прямой служебной подчиненности экспертов. Представляется наиболее правильным использование независимой экспертизы, которую проводили бы работники частной организации, созданной специально для целей экспертной деятельности. Но даже тут нельзя полностью исключить заинтересованность, в данном случае коммерческую. Наиболее полно независимость экспертов может иметь место, если экспертная организация будет проходить процедуру аккредитации, а также будет заинтересована в подтверждении факта независимости (например, если экспертиза будет заказываться не одной из сторон спора, а судом).

  1. В ч. 4 комментируемой статьи отдельно обсуждается проведение независимой ВВЭ, при этом статья носит бланкетный (отсылочный) характер к ч. 6 ст. 61 (статья целиком посвящена ВВЭ). Независимая ВВЭ проводится в случае несогласия с заключением ВВЭ по заявлению граждан, порядок проведения регламентируется Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 г. N 574 «Об утверждении Положения о независимой ВВЭ и о внесении изменений в Положение о военно-врачебной экспертизе» и будет детально освещен в ст. 61 комментируемого Закона. Следует только указать непременные условия: оплата за счет лица, заявившего экспертизу, и проведение экспертизы в медицинских организациях, имеющих лицензию на этот вид услуг.

 

Статья 59. Экспертиза временной нетрудоспособности

 

Комментарий к статье 59

 

  1. Комментируемая статья всесторонне представляет одно из ключевых понятий социального обеспечения — экспертизу временной нетрудоспособности. Для более полного понятия обсуждаемой темы следует рассмотреть характеристику этого определения. Если ключевым понятием считать экспертизу — установление сведущим лицом (от латинского expertus — опытный, сведущий) важных фактов, то экспертиза временной нетрудоспособности — установление факта неспособности работать, причем такое состояние у человека (гражданина, пациента) является не постоянным, а временным. Необходимо отметить, что грань между стойкой и временной нетрудоспособностью тонка и не всегда определима даже при длящемся во времени наблюдении, однако таким образом законодатель отграничивает лиц, которые могут выполнять определенную трудовой функцией работу, от лиц, являющихся инвалидами (от латинского invalid — непригодный), то есть имеющих ограничения в жизнедеятельности и трудоспособности. В ч. 1 ст. 59 обсуждаются причины экспертизы временной нетрудоспособности. Они аналогичны разделам Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» и проводятся при основных трех состояниях:

1) для определения возможности выполнять работу вследствие заболевания, травм, отравления и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка;

2) в целях временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу (рассматриваются необходимость и сроки такого перевода);

3) при возможном наличии признаков стойкой утраты трудоспособности (для принятия решения о направлении гражданина на МСЭ).

  1. Для более полного представления правового регулирования в этой сфере приведем перечень действующих нормативно-правовых актов.

Законы:

— комментируемый Закон;

— ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»;

— ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Подзаконные акты:

— Постановление Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. N 101 «О Фонде социального страхования»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2011 г. N 347н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

— Приказ Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. N 1345н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 ноября 2011 г. N 1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы»;

— Постановление ФСС от 7 апреля 2008 г. N 81 «Методические указания о порядке назначения, проведения документальных выездных проверок страхователей по обязательному социальному страхованию и принятию мер по их результатам»;

— Методические рекомендации N 2002/140 «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений» (утверждены Минздравом РФ 20 декабря 2002 г. N 2510/224-03-34);

— Рекомендации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», утвержденные Минздравом РФ 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, ФСС РФ 21 августа 2000 г. N 02-08/10-1977П;

— письмо Фонда социального страхования РФ от 5 августа 2011 г. N 14-03-11/05-8545;

— письмо Фонда социального страхования РФ от 14 сентября 2011 г. N 14-03-11/15-8605;

— письмо Фонда социального страхования РФ от 28 октября 2011 г. N 14-03-18/15-12956;

— письмо Фонда социального страхования РФ от 23 декабря 2011 г. N 14-03-11/15-16055;

— письмо Фонда социального страхования РФ от 13 января 2012 г. N 15-03-18/12-202.

Обсуждаемые нормативно-правовые акты регламентируют все стороны деятельности по экспертизе временной нетрудоспособности: кем и когда проводится, как заполняется документ, подтверждающий факт временной нетрудоспособности, как оплачивается лист нетрудоспособности, как проверяется организация этого вида работ.

В судебной практике распространены случаи оспаривания правомерности выдачи и оплаты листков нетрудоспособности. Например, такие ситуации рассмотрены в Постановлении Первого арбитражного апелляционного суда от 29 октября 2012 г. по делу N А39-2438/2012 о взыскании ущерба, причиненного необоснованной выдачей и продлением листков нетрудоспособности; Постановлении Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 мая 2014 г. N 17АП-3857/2014-АК по делу N А50-22682/2013, согласно которому установлено, что в непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности отказано неправомерно, поскольку порядок оформления и продления больничных листов нарушен не был, и др.

  1. Комментируемый Закон в ч. 2 ст. 59 изменил действующее до этого положение — о максимальном единоличном сроке выдачи листка нетрудоспособности до 15 календарных дней включительно. В ранее действовавших Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 в ст. 49 устанавливался иной срок — «30 дней единолично, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения». Такое положение с уменьшением допустимого срока выдачи было вызвано необходимостью более жесткого контроля за этим разделом, так как в последнее время участились случаи уголовного преследования врачей за незаконную выдачу листков нетрудоспособности, квалифицируемую в основном по ст. 292 УК РФ «Служебный подлог» <8> и ст. 290 УК РФ «Получение взятки» <9>. Отдельно оговаривается право фельдшера или зубного врача в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, единолично выдать листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно. Речь идет о местностях, где отсутствуют врачебные приемы, и право выдачи листков нетрудоспособности передано средним медицинским работникам, перечень которых утверждается решением или приказом органа исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения. Ранее различающиеся понятия выдачи листка нетрудоспособности «единолично» и «единовременно» в настоящее время фактически объединились в единое понятие, в нормативно-правовых документах фигурирует только «единолично» с единым сроком в 15 дней.

———————————

<8> В Сочи возбудили несколько уголовных дел в отношении врачей // Территориальное отделение филиала ВГТРК «ГТРК «Кубань» в г. Сочи. 1 февраля 2012 г. http://vesti-sochi.tv/index.php?option=com_content&view=article&id=4396:2012-02-01-09-35-58&catid=25:2011-07-12-06-59-00&Itemid=57; За фиктивный больничный врач заплатит 40 тысяч // Наш Город РУ. Тюмень. 30 сентября 2010 г. http://www.nashgorod.ru/news/news36195.html.

<9> В Астрахани полиция провела серию задержаний врачей, подозревающихся во взятках // Известия. Волга-Каспий. 17 ноября 2011 г. http://ast.volga-kaspiy.ru/2011/nov/17/v-astrahani-policiya-provela-seriyu-zaderzhanij-vr; Больничный лист — за деньги // Региональное отделение Фонда социального страхования РФ по Удмуртской Республике. 1 декабря 2011 г. http://r18.fss.ru/archive/64255.shtml.

 

  1. Далее в комментируемой статье имеется указание на продление временной нетрудоспособности свыше срока, указанного в ч. 2, комиссией врачей, утвержденных руководителем организации и прошедших обучение по экспертизе временной нетрудоспособности.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502.

Требование о прохождении обучения по экспертизе временной нетрудоспособности вызвало серьезную озабоченность руководителей медицинских организаций и управления здравоохранением. Отсутствие строгой регламентации такого обучения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности в других документах не позволяет ответить на возникающие вопросы: каков необходимый объем программы обучения — 72 часа в виде тематического усовершенствования или более в виде сертификационных циклов; какая специальность должна быть в сертификате, если требуется сертификационный цикл; должно ли быть указано в названии тематического усовершенствования «экспертиза временной нетрудоспособности» или может быть указано «экспертиза» или другие формулировки, например, «вопросы экспертизы временной нетрудоспособности»; через сколько лет нужно повторять обучение (1, 3, 5 лет) и т.д. При этом имеющаяся в статье Закона формулировка требует наличия такого обучения всех врачей, принимающих участие в работе врачебной комиссии; учитывая, что в работе комиссий участвуют лечащие врачи, обучению подлежат все врачи медицинских организаций, выдающие листки нетрудоспособности. Сумма, которую следует заплатить за такое обучение, в медицинских организациях не была запланирована на 2012 год, год вступления в силу комментируемого Закона, а высшие образовательные учреждения последипломного обучения также не готовы провести обучение значительного количества врачей в 2012 г. При этом в отделениях ФСС высказывалось мнение о необходимости проведения проверок этого раздела работ, а в случае продления листков нетрудоспособности на срок более 15 дней врачами в составе комиссий, не прошедшими обучение, — признание таких листков оформленными с нарушением, что может повлечь значительное количество судебных разбирательств (например, решение Московского городского суда от 26 августа 2013 г. по делу N 5-2181/13). Разъяснить данный вопрос мог бы приказ Минздравсоцразвития РФ, однако в перечне документов, которые должны быть приняты во исполнение комментируемого Закона, такой приказ не предусмотрен.

Для реализации различных положений ст. 59 Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 ноября 2011 г. N 1377 «О перечне нормативных правовых актов, направленных на реализацию Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» был запланирован на декабрь 2011 года выпуск трех подзаконных актов, разъясняющих применение настоящего Закона:

 

Название запланированного нормативного документа Разъяснение
Об утверждении случаев выдачи фельдшерами, зубными врачами листков нетрудоспособности при проведении экспертизы временной нетрудоспособности ч. 2 ст. 59 Закона
Об утверждении порядка организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности ч. 6 ст. 59 Закона
Об утверждении порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности ч. 7 ст. 59 Закона

 

Указанные сроки были перенесены на год позже Приказом Минздрава РФ от 13 июля 2012 г. N 32 «О подготовке нормативных правовых актов Министерства здравоохранения РФ, необходимых для реализации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

К моменту написания комментария вышел Приказ Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. N 1345н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности» — во исполнение Приказа Минздрава РФ от 13 июля 2012 г. N 32.

К сожалению, на момент написания настоящей статьи остальные указанные документы отсутствуют.

  1. В ч. 4 ст. 59 разъясняется поведение врачей при временной нетрудоспособности с неблагоприятным и благоприятным прогнозами при длительных листках нетрудоспособности. Указано, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения МСЭ в целях оценки ограничения жизнедеятельности, то есть предполагается наличие стойкого ограничения трудоспособности. Именно 4 месяца признаются сроком, в течение которого принимается решение о возможном исходе патологического процесса, заболевания, травмы и, по мнению многолетних наблюдений экспертов, этот срок достаточен для принятия экспертного решения. Иногда пациент в силу различных причин (личностные особенности, страх потери работы, материального положения) отказывается от направления на МСЭ. Впервые на уровне Закона изложено правило, по которому в случае отказа пациента от направления на МСЭ листок нетрудоспособности закрывается. Сразу же возникает сложная проблема у работодателя, к которому такой пациент вернется для осуществления трудовых обязанностей: можно ли допустить работника, особенно при наличии вредных и опасных факторов труда, до работы. Ранее, при старой форме листка нетрудоспособности, было возможно выполнение записи в разделе «приступить к труду с…» — в виде «от направления на МСЭ отказался». Такая запись сигнализирует работодателю о необходимости внеочередного направления на осмотр работника, имеющего вредные и опасные факторы труда. В новой форме листка нетрудоспособности внесение таких сведений не предусмотрено, можно только рекомендовать работодателю при возвращении работника после длительных больничных листков практиковать внеочередные осмотры. При получении заключения «не годен в данной профессии» трудовой договор расторгается, а работник увольняется по основанию, изложенному в ч. 5 ст. 83 ТК РФ: признание работника полностью неспособным к трудовой деятельности в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ.
  2. При благоприятном прогнозе и вероятности восстановления трудовой функции возможно продлевать больничный лист до 10 месяцев при травмах и реконструктивных операциях (до двенадцати месяцев при лечении туберкулеза). Такие увеличенные сроки предполагают более полное восстановление здоровья пациентов, что вполне вероятно при этих видах нетрудоспособности. Направление в этом случае в более поздние сроки на МСЭ также отвечает справедливому решению социальных проблем пациентов, поскольку оплата листка нетрудоспособности обычно выше, чем пособие в случае инвалидности, и это решает некоторые материальные проблемы граждан.
  3. В настоящее время соблюдению врачебной тайны посвящена значительная часть комментируемого Закона, этот вопрос не был обойден вниманием и в случае с таким документом, как листок нетрудоспособности. В ч. 5 ст. 59 указано, что для реализации более полной защиты врачебной тайны в листок нетрудоспособности вносятся сведения только о виде нетрудоспособности — заболевание, травма или иная причина, а сведения о виде заболевания не указываются. Однако из этого правила имеется исключение: сведения о заболевании могут быть указаны по просьбе пациента, причем такая просьба должна быть выражена письменно. Такими случаями могут являться, например, лечение депрессии в психиатрической больнице или тяжелого дерматита в кожно-венерологическом диспансере, то есть случаи, когда пациент по собственной инициативе уточняет, что его заболевание не связано с психической или венерологической патологией. Следует отметить, что принятие нового Закона не сопровождалось внесением всех необходимых изменений в подзаконные акты, в частности, не все положения ч. 5 ст. 59 были учтены в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности». Так, в п. 58 (абзац 11) раздела IX «Заполнение листка нетрудоспособности» имеется указание на внесение кода — вида причины нетрудоспособности, в виде двузначной цифры с расшифровкой. Приводятся следующие коды:

01 — заболевание;

02 — травма;

03 — карантин;

04 — несчастный случай на производстве или его последствия;

05 — отпуск по беременности и родам;

06 — протезирование в стационаре;

07 — профессиональное заболевание или его обострение;

08 — долечивание в санатории;

09 — уход за больным членом семьи;

10 — иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.);

11 — заболевание, указанное в п. 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715;

12 — в случае заболевания ребенка в возрасте до 7 лет, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравом РФ в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ;

13 — ребенок-инвалид;

14 — в случае болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, или при злокачественном новообразовании у ребенка;

15 — ВИЧ-инфицированный ребенок.

В ячейках «доп. код [][][]» указывается дополнительный трехзначный код:

017 — при лечении в специализированном санатории;

018 — при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ);

019 — при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации;

020 — при дополнительном отпуске по беременности и родам;

021 — при заболевании или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением.

Представляется, что законодатель не учел всех требований врачебной тайны, раскрывая среди причин выдачи листка нетрудоспособности (хотя и несколько завуалировав диагноз, введя коды) такие причины, как социально-значимое заболевание или ВИЧ-инфицированный ребенок.

Место для внесения диагноза, в случае, если пациент потребует письменно это сделать, отсутствует, а внесение данных, не предусмотренных Порядком выдачи листков нетрудоспособности, приводит выданный листок в негодность. Это противоречие предстоит разрешить, что, вероятно, будет выполнено путем внесения изменений в вышеназванный Приказ.

  1. В п. 6 комментируемой статьи устанавливается обязанность уполномоченного органа исполнительной власти определять порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности, что, как уже обсуждалось ранее, предполагается выполнить в рамках исполнения Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21 ноября 2011 г. N 1377 «О перечне нормативных правовых актов, направленных на реализацию Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказа Минздрава РФ от 13 июля 2012 г. N 32 «О подготовке нормативных правовых актов Министерства здравоохранения РФ, необходимых для реализации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В настоящее время следует использовать действующие подзаконные акты, перечисленные в п. 2 комментария к рассматриваемой статье.
  2. Учитывая основную задачу Фонда социального страхования, изложенную в п. 6 Постановления Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. N 101 «О Фонде социального страхования» — обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, — Фонду социального страхования вменяется обязанность проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок проведения проверки регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1345н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности». Такие проверки необходимы для обеспечения оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности. К сожалению, на практике имеется некоторый переизбыток количества проверок этого вида в связи с частными обращениями в ФСС работодателей по обоснованности выдачи листков нетрудоспособности, а также распространенная судебная практика по фактам возврата (или непринятия к зачету) сумм в связи с неправильным оформлением листков нетрудоспособности. Эти судебные процессы проводятся как между ФСС и медицинскими организациями, выдавшими с нарушениями листки нетрудоспособности (см. Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 3 февраля 2010 г. по делу N А74-2716/2009, Постановление ФАС Северо-Западного округа от 25 августа 2008 г. N А21-844/2008; Постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 24 ноября 2009 г. N Ф04-6759/2009), так и между ФСС и страхователями, принявшими к зачету неправильно оформленные листки нетрудоспособности (см. Постановление ФАС Северо-Западного округа от 7 мая 2008 г. N А26-4427/2007).

Обобщая имеющуюся судебную практику, следует заметить, что в процессе разбирательства установленные нарушения оформления выданных листков нетрудоспособности должны в обязательном порядке вести к тому, что листки нетрудоспособности не принимаются к зачету Фондом социального страхования или организацией-страхователем. Обязанность проверки нетрудоспособности для выплаты пособия лежит на администрации предприятия (организации), которое производит его выплату. Только при надлежащем исполнении этой обязанности у предприятия возникает право возмещения средств за счет Фонда социального страхования, а у последнего — обязательство принять сумму к зачету. Следовательно, для подтверждения понесенных убытков должен присутствовать факт ущерба, причиненного неправомерными действиями работников медицинской организации, иначе у суда будут отсутствовать основания для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности в связи с отсутствием факта причинения вреда или факта нарушения имущественных прав. Интересным доводом успешно воспользовалась одна из медицинских организаций при защите своих интересов в споре с ФСС: если выдача листка нетрудоспособности не оспаривается, то оформление больничных листов с нарушениями не должно оказывать влияния на выплату работнику пособия по временной нетрудоспособности, в противном случае будет нарушено право на социальные выплаты в случае болезни, гарантированное гражданам РФ ч. 1 ст. 39 Конституции РФ (см. решение Арбитражного суда Кемеровской области от 18 января 2012 г. по делу N А27-13968/2011).

 

Статья 60. Медико-социальная экспертиза

 

Комментарий к статье 60

 

  1. Согласно ст. 7 ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» медико-социальная экспертиза (МСЭ) представляет собой вид медицинской экспертизы, направленный на определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойким расстройством функций организма. Исходя из легального определения МСЭ не является разновидностью врачебной или иной деятельности, направленной на охрану здоровья граждан. Об этом свидетельствует и судебная практика.

Пример: З. обратилась в суд с иском к Управлению Пенсионного фонда РФ в Ягоднинском районе о признании права на досрочное назначение пенсии в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения и возложении обязанности включить в специальный стаж для назначения пенсии работу в качестве врача-офтальмолога в одном из учреждений МСЭ. В обоснование исковых требований ссылалась на то, что учреждения МСЭ могут быть отнесены к категории Центров органов государственной власти субъектов РФ различной направленности (независимо от наименований), осуществляющих лечебную и иную деятельность по охране здоровья граждан, работа в которых дает право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости согласно п. 20 ч. 1 ст. 27 ФЗ «О трудовых пенсиях в РФ».

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд отметил, что трудовая деятельность в учреждениях МСЭ непосредственно не отнесена к лечебной или иной деятельности по охране здоровья граждан согласно Постановлению Правительства РФ от 29 октября 2002 г. N 781 «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в РФ», и об утверждении Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в РФ». Кроме того, отсутствуют необходимые основания для расширительного толкования данного списка, поскольку основные задачи учреждений МСЭ заключаются в создании условий для предоставления мер социальной поддержки населения и отнесены не к лечебной деятельности, а к сфере социальной защиты граждан. Вышестоящими инстанциями решение оставлено в силе (см. подробнее Апелляционное определение Магаданского областного суда по делу от 15 мая 2012 г. N 33-452/12).

  1. Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок проведения МСЭ, помимо комментируемого Закона, на сегодняшний день являются:

— ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ»;

— ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

— Постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г. N 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

— Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»;

— Приказ Минтруда России от 11 октября 2012 г. N 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 апреля 2011 г. N 295н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы».

  1. Проведение МСЭ возлагается на специалистов бюро МСЭ — федеральных казенных государственных учреждений, создаваемых в городах и районах из расчета 1 бюро на 70 — 90 тысяч человек населения. Состав специалистов формируется из числа врачей по МСЭ, психологов, специалистов по реабилитации, при этом наличие хотя бы одного врача по МСЭ является обязательным. В случае обжалования заключений бюро, а также в порядке контроля за их деятельностью повторные экспертизы проводит Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, а при необходимости применения особо сложных, специальных видов обследования — Федеральное бюро МСЭ.
  2. Правом направления гражданина на освидетельствование в бюро МСЭ обладают:

— медицинские организации;

— органы, осуществляющие пенсионное обеспечение;

— органы социальной защиты.

В случае если указанные организации отказывают в выдаче направления, гражданин вправе самостоятельно обратиться в бюро МСЭ по месту жительства. Необходимым условием для прохождения освидетельствования всегда является наличие признаков стойкого ограничения жизнедеятельности, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами и подтвержденных медицинскими документами.

  1. Результатом освидетельствования гражданина в бюро МСЭ, в зависимости от характера поставленных перед специалистами вопросов, может являться:

— установление инвалидности, группы, причины и времени ее наступления;

— разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида либо лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, определение нуждаемости такого лица в конкретных мерах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;

— установление наличия и степени стойкой утраты профессиональной трудоспособности лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

— определение нуждаемости освидетельствуемого в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту);

— определение причин смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

  1. По смыслу действующего законодательства учреждения МСЭ не уполномочены на определение нуждаемости в различных мерах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации лиц, пострадавших в результате воздействия факторов, не связанных с профессиональной деятельностью (за исключением инвалидов), а также установление степени утраты их профессиональной или общей трудоспособности. Согласно сложившейся судебной практике для целей возмещения вреда, причиненного здоровью, а также в иных случаях, требующих подтверждения указанных обстоятельств, такие лица вправе обратиться в учреждения СМЭ для оказания им экспертных услуг на договорной основе либо ходатайствовать о назначении необходимых экспертиз в суде.

Пример: С. обратился с иском к Н., требуя возмещения вреда, причиненного здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Решением суда первой инстанции исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кассационным определением судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда решение отменено в части взыскания с ответчика расходов на посторонний бытовой уход. Обосновывая свою позицию, суд кассационной инстанции указал на то, что спорные расходы были взысканы на основании представленного С. заключения врачебной комиссии медицинской организации, где истец проходил лечение. Вместе с тем вопрос о нуждаемости в постороннем бытовом уходе в соответствии с действующим законодательством не находится в компетенции врачебных комиссий, но требует экспертной оценки состояния здоровья пострадавшего учреждением МСЭ. При отсутствии права на освидетельствование в учреждении МСЭ истец имел возможность ходатайствовать о назначении СМЭ, однако отказался от такой возможности, вследствие чего суд первой инстанции неправомерно взял на себя полномочия по определению нуждаемости С. в постороннем уходе, не обладая необходимыми для этого познаниями (см. подробнее Апелляционное определение Белгородского областного суда от 30 октября 2012 г. по делу N 33-3272).

Специалисты бюро и экспертных советов учреждений МСЭ также не вправе выдавать больничные листы или медицинские заключения в подтверждение временной неспособности к трудовой деятельности. Последнее обстоятельство, однако, не противоречит правомочию устанавливать стойкую нетрудоспособность на определенный срок (до очередного переосвидетельствования), поскольку таковая не является временной.

Пример: ОАО «М» обратилось в суд с заявлением об оспаривании представления Соликамского городского прокурора об устранении нарушений трудового законодательства в отношении работника В. Как следовало из материалов дела, В. работал в организации слесарем по ремонту оборудования, однако в связи с выявленным профессиональным заболеванием был переведен на нижестоящую должность с сохранением среднего заработка по прежней работе. 18 ноября 2011 г. филиалом Главного бюро МСЭ В. была установлена степень утраты нетрудоспособности, равная 30%, на срок до 1 декабря 2012 г., в связи с чем доплата до среднего заработка по прежней работе начисляться перестала. Прокурор посчитал решение ОАО «М» незаконным, полагая, что для прекращения доплат согласно ст. 182 ТК РФ, регламентирующей порядок перевода работника на другую работу на основании медицинского заключения, требовалось установление В. стойкой утраты трудоспособности, тогда как решением бюро МСЭ была установлена лишь временная утрата на конкретный срок.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходил из того, что прокурором неправильно истолкованы нормы действующего законодательства. Пунктом 27 Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний установлены сроки переосвидетельствования пострадавшего учреждениями МСЭ (6 месяцев, 1 год или 2 года), определяемые в каждом случае исходя из оценки состояния его здоровья и прогноза развития компенсаторных и адаптационных возможностей. Установление срока очередного освидетельствования обусловлено необходимостью мониторинга состояния здоровья гражданина и не влечет за собой вывода об осуществлении учреждением МСЭ не свойственного ему направления деятельности, связанного с подтверждением факта временной нетрудоспособности (см. подробнее Апелляционное определение Пермского краевого суда от 5 декабря 2012 г. по делу N 33-9794).

  1. Индивидуальные программы реабилитации (ИПР), разрабатываемые учреждениями МСЭ, представляют собой комплекс оптимальных для инвалида (пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания) реабилитационных мероприятий с указанием отдельных видов, форм, объемов, сроков и порядка реализации медицинских, профессиональных и других необходимых мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление или компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.

ИПР может содержать в себе как реабилитационные мероприятия, предоставляемые бесплатно в рамках существующей системы социальных гарантий, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам гражданин и другие заинтересованные лица. Учитывая указанное обстоятельство, Минздравсоцразвития РФ Приказом от 31 января 2011 г. N 57н утвердило Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации. При применении этого документа необходимо иметь в виду, что в случае отказа инвалида (пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания) от разработки и (или) реализации ИПР компетентные органы освобождаются не только от предоставления необходимых услуг или изделий на безвозмездной основе, но и от возмещения их стоимости.

Пример: М. обратился в суд с иском к Министерству социальной защиты населения Московской области, Министерству финансов РФ о взыскании стоимости самостоятельно приобретенного медицинского изделия — эндопротеза. В обоснование иска указал, что в связи с участием в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС получил инвалидность второй группы с потерей трудоспособности 80% бессрочно.

Судом установлено, что в иске о взыскании стоимости технического средства, компенсации морального вреда отказано правомерно, так как истец в учреждение медико-социальной экспертизы не обратился, самостоятельно за свой счет приобрел техническое средство, следовательно, он отказался от разработки и реализации ИПР и утратил право на получение компенсации в размере стоимости соответствующего технического средства (см. подробнее Апелляционное определение Московского областного суда от 25 сентября 2012 г. по делу N 33-18715/2012).

  1. При проведении очередного переосвидетельствования гражданина специалистами учреждения МСЭ учитывается результативность мероприятий, предусмотренных ИПР, и их влияние на восстановление утраченных функций организма. Вместе с тем положительное влияние мер профессиональной реабилитации принимается во внимание при оценке способности к трудовой деятельности в той должности, которую освидетельствуемый занимал до несчастного случая, травмы или заболевания.

Пример: Х. обратился в суд с требованием о понуждении филиала N 20 ФКУ «Главное бюро МСЭ по Белгородской области» к проведению МСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности. В обоснование исковых требований указал, что в результате травмы на производстве ему была установлена утрата профессиональной трудоспособности 40%, а также разработана ИПР. В 2012 г. истец в соответствии с ИПР завершил профессиональную переподготовку и трудоустроился на должность инженера по горным работам. Учреждение МСЭ, которому стал известен факт трудоустройства, отказало Х. в переосвидетельствовании, сославшись на то, что он в полном объеме справляется с профессиональными обязанностями по новой должности, работает в обычных условиях без изменения объема производственной деятельности, следовательно, оснований для установления степени утраты профессиональной трудоспособности не имеется. Суд второй инстанции принял по делу новое решение и удовлетворил требования истца, мотивировав следующим. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена по той должности, которую Х. занимал до несчастного случая, следовательно, выполнение им иной работы в полном объеме юридического значения не имеет. Профессиональное обучение или переобучение учитывается только тогда, когда речь идет о профессии, предшествующей несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию (см. подробнее Апелляционное определение Белгородского областного суда от 23 октября 2012 г. по делу N 33-3440).

 

Статья 61. Военно-врачебная экспертиза

 

Комментарий к статье 61

 

  1. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) представляет собой самостоятельный вид медицинской деятельности, включающий в себя комплекс научно-методических, организационных и практических мероприятий, осуществляемых военно-врачебными комиссиями (ВВК), создаваемыми в Вооруженных Силах РФ, других войсках, воинских формированиях, федеральных органах исполнительной власти, в которых предусмотрена военная или иная (правоохранительная) служба, в мирное и военное время в целях, определенных ч. 1 комментируемой статьи.

На сегодняшний день правовая база, регламентирующая порядок организации и проведения ВВЭ, достаточно обширна и включает в себя следующие нормативные акты:

1) ФЗ «О воинской обязанности и военной службе»;

2) Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»;

3) Постановление Правительства РФ от 28 июля 2008 г. N 574 «Об утверждении Положения о независимой военно-врачебной экспертизе»;

4) Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ»;

5) Приказ МВД РФ от 14 июля 2010 г. N 523 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел РФ и внутренних войсках Министерства внутренних дел РФ»;

6) Приказ ФСБ РФ от 29 июня 2004 г. N 457 «Об организации военно-врачебной экспертизы в органах Федеральной службы безопасности»;

7) Приказ ФСКН РФ от 9 января 2008 г. N 1 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ»;

8) Приказ ГТК РФ от 4 июня 2003 г. N 620 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах РФ»;

9) Приказ Минюста РФ от 26 августа 2003 г. N 206 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ»;

10) Приказ ФТС России от 30 декабря 2013 г. N 2460 «Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в таможенные органы по контракту, сотрудников таможенных органов и граждан, прошедших службу в таможенных органах Российской Федерации».

Данные документы содержат в себе указание на иные (дополнительные) цели проведения ВВЭ, к числу которых следует отнести: совершенствование медицинского обеспечения личного состава Вооруженных Сил РФ и органов, в которых предусмотрена правоохранительная служба, осуществление медико-социальной помощи гражданам, проходящим (проходившим) военную или иную службу (военные сборы), оптимальное комплектование Вооруженных Сил РФ и правоохранительных органов лицами, соответствующими замещаемым должностям по состоянию здоровья.

Федеральным законом от 21 июля 2014 г. N 246-ФЗ часть 2 комментируемой статьи была дополнена категорией граждан, которые изъявляют желание заключить договор об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса. Медицинское освидетельствование указанных граждан осуществляется в порядке, предусмотренном Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». Согласно разделу IV названного Положения граждане, поступающие в военно-учебные заведения (учебные заведения), проходят предварительное освидетельствование и окончательное освидетельствование в целях определения годности к военной службе (приравненной службе), годности к поступлению в конкретное военно-учебное заведение (учебное заведение) по конкретному профилю обучения. Организация предварительного освидетельствования граждан, не проходящих военную службу и поступающих в военно-учебные заведения, возлагается на призывные комиссии, а организация окончательного освидетельствования указанных граждан — на военно-врачебные комиссии, создаваемые в Вооруженных Силах, других войсках, воинских формированиях, органах и учреждениях Министерством обороны Российской Федерации, другими федеральными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся военно-учебные заведения.

  1. Проведение ВВЭ требует лицензии на осуществление данного вида медицинской деятельности (см. Положение о лицензировании медицинской деятельности). Однако при проверке соблюдения лицензионных требований следует учитывать, что понятием ВВЭ не охватывается медицинское освидетельствование, производимое с целью определения состояния здоровья и уровня физического развития граждан:

1) подлежащих первоначальной постановке на воинский учет;

2) призываемых на военную службу (военные сборы), в том числе ранее освобожденных от призыва по состоянию здоровья или заявивших о своем несогласии с ранее данным заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования;

3) не состоящих на военной службе и поступающих на военную службу по контракту либо поступающих в училища и военно-учебные заведения;

4) пребывающих в запасе Вооруженных Сил РФ.

Такое освидетельствование организуется военными комиссариатами, призывными комиссиями и комиссиями по постановке на воинский учет с привлечением врачей-специалистов и среднего медицинского персонала медицинских организаций без предъявления требований к наличию у них соответствующей лицензии. Основной причиной отсутствия четких критериев разграничения ВВЭ и медицинского освидетельствования, проводимого в отношении отдельных категорий граждан, является то, что ключевой нормативный правовой акт, регулирующий общественные отношения в данной сфере, — Положение о военно-врачебной экспертизе использует единую терминологию в части правовой регламентации работы ВВК и иных медицинских (экспертных) комиссий. В сложившихся условиях необходимые уточнения позволяет внести судебная практика.

Пример: Б. обратился в суд с заявлением о признании незаконным и отмене решения призывной комиссии МО «Н-кий», заключения врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу, а также заключений врачей-специалистов, являющихся членами призывной комиссии весеннего призыва 2011 г. В обоснование исковых требований ссылался на то, что при проведении в отношении его медицинского освидетельствования не были выполнены необходимые обследования, эксперты не имели лицензии на осуществление ВВЭ.

Суд апелляционной инстанции отменил принятое решение в части признания незаконными и отмене заключений врачей, указав, что действующим законодательством не предусмотрено обжалование результатов медицинского освидетельствования призывника в том же порядке, что и заключения ВВЭ. Данное освидетельствование не имеет самостоятельного правового значения и не решает вопроса об установлении категории годности к военной службе (подробнее см. Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 20 ноября 2012 г. N 33-15764).

  1. Соблюдение прав заинтересованных лиц в сфере ВВЭ достигается с помощью правовых гарантий, обеспечивающих возможность пересмотра незаконных и (или) необоснованных заключений ВВК. К числу таких гарантий относятся:

1) право на обжалование заключения в вышестоящую военно-врачебную комиссию или в суд;

2) право на проведение независимой ВВЭ за свой счет.

Вышестоящие военно-врачебные комиссии наделены правом контролировать, рассматривать, утверждать (не утверждать) заключения подчиненных ВВК. Однако после рассмотрения жалобы или проведения независимой экспертизы по общему правилу организуется повторное медицинское освидетельствование гражданина комиссией, вынесшей первоначальное заключение, что не может не способствовать увеличению сроков обжалования и оказывает негативное влияние на эффективность данного способа защиты в целом.

  1. Независимая ВВЭ может проводиться только в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление данного вида медицинской деятельности, врачами-специалистами, входящими в состав комиссии по производству независимой экспертизы. Врачебные специальности экспертов определяются с учетом состава экспертов военно-врачебной комиссии, вынесшей первоначальное заключение. Учитывая требования, установленные ч. 7 комментируемой статьи, следует полагать, что проведение независимой экспертизы в медицинской организации, созданной для целей медицинского обслуживания личного состава министерства (ведомства), в котором проходит (проходило) службу заинтересованное лицо, не представляется возможным, равно как и проведение такой экспертизы ВВК другого министерства (ведомства).

На сегодняшний день более действенным инструментом защиты прав таких лиц по сравнению с независимой ВВЭ может считаться проведение СМЭ специалистами государственных учреждений СМЭ на основании ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», в рамках судебного разбирательства или вне такового по соглашению с соответствующим учреждением. Наличие нормативно установленного перечня правовых средств, используемых для пересмотра заключений военно-врачебной комиссии, не лишает заявителя такой возможности, о чем свидетельствует нижеприведенный пример из судебной практики.

К. обратился в суд с иском к МВД Республики Коми и УИН Минюста РФ по Республике Коми о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. В обоснование иска ссылался на то, что в связи с исполнением служебных обязанностей получил повреждение здоровья, по причине которого был уволен из органов внутренних дел. С целью установления причинной связи между имеющимися заболеваниями и служебной деятельностью просил суд назначить СМЭ и поручить ее проведение Республиканскому бюро СМЭ. Определением суда экспертиза была поручена Центральной ВВК МВД России исходя из того, что в указанную комиссию истец мог обжаловать вынесенное в отношении его заключение военно-врачебной комиссии. С учетом заключения ЦВВК МВД России в удовлетворении иска отказано за неподтвержденностью причинной связи полученных К. заболеваний со служебной деятельностью (подробнее см. Определение Верховного Суда РФ от 2 сентября 2003 г. N 3ВО3-3).

 

Статья 62. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы

 

Комментарий к статье 62

 

  1. Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) представляет собой процессуальное действие, заключающееся в проведении исследований и даче заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных познаний в области медицины и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу <10>. Основными разновидностями СМЭ являются: СМЭ вещественных доказательств и исследование биологических объектов, СМЭ трупа, СМЭ и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц.

———————————

<10> Медико-юридический словарь / Под ред. И.В. Степанова. М.: Век, 2010. С. 11.

 

Основу правового регулирования СМЭ на сегодняшний день составляют следующие нормативные правовые акты:

— ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»;

— Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. N 522);

— Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ (утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н);

— Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н).

  1. СМЭ проводится в государственных судебно-экспертных учреждениях (ГСЭУ), экспертных подразделениях системы здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам), исключительно государственными экспертами, занимающими соответствующие должности согласно штатному расписанию. Особенности правового статуса эксперта определяются также видом судопроизводства, в рамках которого производится экспертиза (уголовное, гражданское, административное, арбитражное).

Основанием для осуществления экспертизы являются: определение суда, постановление судьи, дознавателя или следователя, направляемое в учреждение СМЭ по территориальному принципу.

Процесс организации и проведения СМЭ включает в себя следующие стадии:

— вынесение постановления судьи, дознавателя (следователя) или определения суда о назначении экспертизы и направление его вместе с необходимыми объектами и материалами в учреждение ГСЭУ;

— определение руководителем ГСЭУ исполнителя (соисполнителей), которым поручается проведение экспертизы, а также срока ее проведения;

— передача поступивших материалов и объектов исследования судебно-медицинскому эксперту (в течение рабочего дня, в который материалы поступили в ГСЭУ);

— изучение представленных материалов экспертом, установление соответствия прилагаемых объектов перечню, содержащемуся в постановлении или определении, и их достаточности для решения поставленных вопросов; оценка экспертом возможности проведения экспертизы в установленный срок;

— проведение экспертных исследований с применением разрешенных медицинских технологий;

— составление заключения эксперта и направление его после проверки руководителем ГСЭУ органу или лицу, назначившему экспертизу (второй экземпляр заключения передается в архив ГСЭУ).

В случаях непригодности или недостаточности представленных объектов и материалов для решения поставленных вопросов готовится письменное уведомление о невозможности производства экспертизы, которое руководитель ГСЭУ направляет органу или лицу, назначившему экспертизу. После этого проведение экспертизы приостанавливается и может быть возобновлено при условии устранения выявленных недостатков. При невозможности выполнения экспертизы все поступившие в ГСЭУ материалы возвращаются органу или лицу, назначившему экспертизу, по истечении тридцати суток со дня направления мотивированного письменного уведомления.

  1. Действующим законодательством установлен ряд требований к заключению СМЭ, которое в обязательном порядке должно содержать в себе:

— вводную часть, включающую в себя указание на основание проведения экспертизы, сведения об экспертах;

— исследовательскую часть, в которой описывается содержание и результаты всех этапов экспертных исследований, указываются перечень и количественные характеристики используемых объектов, судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты, техническая характеристика устройств и оборудования, расходных материалов;

— выводы по поставленным вопросам и их обоснование;

— подписи эксперта в месте разъяснения его прав, обязанностей и предупреждения об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в конце всей исследовательской части и в местах окончания разделов, описывающих этапы исследования конкретными экспертами в случаях проведения комиссионной и комплексной экспертизы, после выводов, в каждом приложении.

  1. Вопрос о степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, является одним из наиболее распространенных вопросов, которые ставятся перед экспертами при проведении СМЭ. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевшего, имеет правовое значение при привлечении к уголовной или административной ответственности, определении размера наказания, а также размера компенсации морального вреда, обусловленного повреждением здоровья, и в некоторых других случаях.

Критерии и правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, используются при совершении процессуального действия — экспертизы, однако, если изменение таких критериев влечет за собой ухудшение положения подозреваемого или обвиняемого, ответчика, при вынесении решения (приговора) по делу принимается во внимание редакция, действовавшая на момент совершения деяния.

Пример: Ж. обратилась в Московский городской суд с жалобой на постановление следователя об отказе в возбуждении уголовного дела по ч. 1 ст. 264 УК РФ («Нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека»). Отказывая в удовлетворении жалобы, суд исходил из того, что согласно действующей на момент причинения вреда здоровью Ж. редакции Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, полученные заявительницей телесные повреждения не могли быть квалифицированы как тяжкий вред здоровью. Последующее изменение нормативной правовой базы, влекущее ухудшение положения подозреваемого (обвиняемого), правового значения не имеет, поскольку по общему правилу не имеет обратной силы закон, отягчающий ответственность (см. Обзор судебной практики за февраль 2013 г.).

  1. Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) представляет собой процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных познаний в области психиатрии и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором, в целях определения психического состояния подозреваемого (обвиняемого), установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Основными разновидностями СПЭ являются стационарная, амбулаторная и посмертная экспертизы. При условии привлечения соответствующих специалистов, помимо эксперта-психиатра, могут проводиться комплексные экспертизы — психолого-психиатрическая, сексолого-психиатрическая, нарколого-психиатрическая, психолого-сексолого-психиатрическая.

Основным нормативным правовым актом, определяющим процедуру проведения СПЭ, помимо ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», является Инструкция об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений (утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30 мая 2005 г. N 370).

СПЭ проводится работающими в отделениях СПЭ государственных психиатрических учреждений экспертами в порядке исполнения своих должностных обязанностей. Порядок организации и проведения СПЭ во многом сходен с порядком организации и проведения СМЭ. При отсутствии возможностей для осуществления необходимых диагностических и иных мероприятий в рамках амбулаторной СПЭ обследуемый может быть помещен в психиатрический стационар на основании определения суда (постановления судьи). При этом общий срок пребывания лица в указанном стационаре при производстве одной судебной экспертизы не может превышать 90 дней. Посмертная СПЭ всегда производится в рамках судебного разбирательства на основании судебного решения.

  1. По общему правилу в период проведения СМЭ и СПЭ производство по соответствующему делу приостанавливается.

Пример: К. обратился в суд с иском к Е. о признании сделки недействительной, признании права собственности, указав, что он по физическому и психическому состоянию не мог отдавать отчет своим действиям и руководить ими при подписании согласия на отказ от приватизации жилого помещения, в связи с чем сделка является недействительной. По ходатайству истца по делу была назначена СПЭ, производство приостановлено. Е. подал частную жалобу на определение суда о назначении СПЭ, в обоснование которой указал, что суд необоснованно приостановил производство по делу, лишив его как ответчика возможности представить возражения на иск.

Отказывая в удовлетворении жалобы, суд исходил из того, что приостановление производства по делу не противоречит п. 4 ст. 86 ГПК РФ и абз. 4 ст. 216 ГПК РФ, доказательств подложности представленных К. документов, обосновывающих необходимость проведения экспертизы, не имеется. Согласно обжалуемому определению, материалы гражданского дела должны быть предоставлены для производства экспертизы, что делает невозможным рассмотрение дела до получения результатов экспертизы (см. подробнее Апелляционное определение Московского городского суда от 6 февраля 2013 г. по делу N 11-4299/12).

 

Статья 63. Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией

 

Комментарий к статье 63

 

  1. Экспертиза профессиональной пригодности (ЭПП) представляет собой самостоятельный вид медицинской деятельности, осуществляемый постоянно действующими врачебными комиссиями медицинских организаций любой формы собственности, имеющих соответствующую лицензию (см. Положение о лицензировании медицинской деятельности), в целях, определенных ч. 1 комментируемой статьи.

В состав врачебной комиссии по проведению ЭПП, создаваемой приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации, в обязательном порядке включается врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие повышение квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующий сертификат по данной специальности. Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог.

  1. Основным нормативным правовым актом, регламентирующим процедуру организации и проведения ЭПП, является Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н (далее — Порядок проведения медицинских осмотров). Из содержания данного документа следует, что ЭПП осуществляется по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) в отношении отдельной категории работников — лиц, выполняющих тяжелые работы и (или) работы с вредными и (или) опасными условиями труда, а также граждан, претендующих на работу в таких условиях.

Предварительные осмотры проводятся при поступлении на работу на основании направления, выданного работодателем. Периодические осмотры организуются работодателем согласно договору с медицинской организацией с учетом типа вредного и (или) опасного производственного фактора, воздействующего на работника, или вида выполняемых им работ 1 раз в год или 1 раз в 2 года, для работников в возрасте до 21 года — ежегодно. По итогам проведения всех видов осмотров в отношении каждого работника (поступающего на работу) оформляется заключение врачебной комиссии, а при проведении периодических осмотров — также заключительный акт периодических осмотров работников, занятых у конкретного работодателя (совместно с органом государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и представителями работодателя). При необходимости проведения дополнительных обследований, а также в случае выявления работников, не завершивших или не прошедших периодический осмотр, на основании заключительного акта врачебной комиссии организуются внеочередные медицинские осмотры.

  1. Заключение ЭПП, содержащее в себе сведения о противопоказаниях к профессиональной деятельности, может служить основанием для перевода работника на другую работу, а в случае его отказа — для увольнения по п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ (в связи с отказом работника от перевода на другую работу, необходимую ему в соответствии с медицинским заключением). Следует иметь в виду, что установление стойкой утраты профессиональной трудоспособности учреждением МСЭ в таких случаях не требуется, поскольку отстранение работника от воздействия вредных производственных факторов служит цели предупреждения возникновения травм и профессиональных заболеваний. Подтверждением сказанному является нижеприведенный пример из судебной практики.

Пример: Ч. обратился в суд с иском к ОАО «Н» о восстановлении на работе, возмещении морального вреда. В обоснование заявленных требований указал, что 9 апреля 2012 г. был уволен по п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ после отказа перейти на другую работу, предложенную ему по результатам периодического медицинского осмотра. Суд первой инстанции отказал в удовлетворении исковых требований, отметив, что, оставаясь трудоспособным в качестве водителя легкового автомобиля, истец не мог выполнять данную работу у конкретного работодателя в силу специфики обслуживания закрепленного за ним транспортного средства УАЗ-HUNTER. Заключением ЭПП подтверждалось, что при продолжении выполнения Ч. трудовых обязанностей существовал риск развития профессионального заболевания (подробнее см. Апелляционное определение Кемеровского областного суда от 18 сентября 2012 г. N 33-9133).

Вместе с тем необходимо учитывать, что п. 13 Порядка проведения медицинских осмотров устанавливает перечень обязательных требований к заключению ЭПП, которое должно содержать в себе: сведения о работнике и работодателе, наименование вида выполняемой работы, наименование вредного производственного фактора или факторов, а также результат медицинского осмотра (медицинские противопоказания выявлены либо не выявлены). Такое заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов и заверяется печатью медицинской организации, проводившей осмотр. При несоблюдении этих требований документ, выданный врачебной комиссией, считается недопустимым доказательством в суде.

Пример: Апелляционным определением Саратовского областного суда было отменено решение Энгельсского районного суда от 5 марта 2012 г., отказавшего в удовлетворении иска Б. к ОАО «Транспортное машиностроение» о восстановлении на работе, взыскании заработной платы за время прогула и компенсации морального вреда. Истец обосновывал свои требования тем, что у ответчика отсутствовал надлежащим образом оформленный документ — медицинское заключение, позволяющее произвести увольнение работника по п. 8 ч. 1 ст. 77 ТК РФ. Соглашаясь с доводами апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции обратил внимание на то, что находящаяся в распоряжении работодателя справка врачебной комиссии, в которой была отражена информация об имеющихся у Б. медицинских противопоказаниях к работе в шумных помещениях, не отвечала требованиям, предъявляемым к заключениям ЭПП. Указанный документ был оформлен после самостоятельного обращения истца в медицинскую организацию, без проведения комплексного медицинского осмотра. Кроме того, справка была подписана лечащим врачом, а не председателем врачебной комиссии медицинской организации и не содержала в себе наименования вида выполняемых работ и вредоносного производственного фактора (подробнее см. Апелляционное определение Саратовского областного суда от 28 июня 2012 г. по делу N 33-3537/2012).

  1. Экспертиза связи заболевания с профессией (ЭСЗП) представляет собой самостоятельный вид медицинской деятельности, направленный на установление (опровержение) факта наличия профессионального заболевания, являющегося страховым случаем согласно ст. 3 ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В отличие от ЭПП, ЭСЗП проводится только Центрами профессиональной патологии и другими специализированными медицинскими организациями, которым в соответствии с имеющейся у них лицензией предоставлено соответствующее право.
  2. Поводом для проведения ЭСЗП является направление на такую экспертизу, выданное медицинской организацией, производившей периодический медицинский осмотр работника, при подозрении на наличие у него профессионального заболевания. Одновременно с подготовкой направления медицинская организация извещает орган государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания. Важно иметь в виду, что такое извещение носит информативный характер и не является безусловным подтверждением наличия профессионального заболевания, о чем свидетельствует судебная практика.

Пример: У. обратился в суд с иском к ОАО «М» об обязании провести расследование профессионального заболевания. В обоснование исковых требований указал, что в период трудовой деятельности у ответчика направлялся в МУЗ «Н-ая ЦРБ» на внеочередной медицинский осмотр, по результатам которого ему был установлен предварительный диагноз «двусторонняя нейросенсорная тугоухость», а также противопоказана работа в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами. С целью определения связи заболевания с профессией У. было рекомендовано явиться для проведения ЭСЗП в Центр профессиональной патологии Пермского края.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд обратил внимание на то, что на момент рассмотрения дела У. не прошел ЭСЗП, в то же время факт наличия профессионального заболевания мог быть подтвержден только заключением такой экспертизы, выданным уполномоченной медицинской организацией. Само по себе наличие заболевания, выявленного в период работы в ОАО «М», не свидетельствовало о том, что данное заболевание является профессиональным и возникло в результате длительного воздействия на организм истца вредных производственных факторов (подробнее см. Определение Пермского краевого суда от 13 февраля 2012 г. по делу N 33-1394).

  1. Профессиональным заболеванием является хроническое или острое заболевание застрахованного, возникшее в результате воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности. Следует помнить, что, несмотря на соблюдение формальных критериев, содержащихся в данном определении, профессиональным заболеванием может быть признано только такое заболевание, которое указано в Перечне профессиональных заболеваний, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. N 417н. Данным документом Центры профпатологии и специализированные медицинские организации обязаны руководствоваться при проведении ЭСЗП. В свете сказанного особенно показательным представляется следующий пример из судебной практики: М. обратился в суд с иском к научно-исследовательской лаборатории Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья о признании незаконным заочного решения врачебной комиссии, указав, что работал в ОАО «С» во вредных и особо вредных условиях труда, в результате чего приобрел хроническое заболевание, препятствующее дальнейшему выполнению трудовых обязанностей. По итогам освидетельствования бюро МСЭ в 2005 году был признан инвалидом второй группы. После неоднократных обращений в городскую поликлинику М. был направлен к ответчику для проведения ЭСЗП, однако экспертиза не была осуществлена в связи с отсутствием в списке профессиональных заболеваний диагноза, установленного М. М. полагал решение ответчика неправомерным, в связи с тем что профессиональным заболеванием следует считать любое хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия вредных производственных факторов. Решением суда в удовлетворении иска было отказано с учетом того, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 апреля 2012 г. N 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» являлся документом, на основании которого врачебная комиссия Научно-исследовательской лаборатории Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья должна была принимать решение о наличии у истца профессионального заболевания (подробнее см. Апелляционное определение Мурманского областного суда от 10 октября 2012 г. по делу N 33-2694).

 

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

 

Комментарий к статье 64

 

  1. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) представляет собой самостоятельный вид медицинской деятельности, направленный на выявление дефектов оказания медицинской помощи, обусловленных несоответствием таковой состоянию здоровья пациента, невыполнением или неправильным выполнением медицинскими работниками порядков и (или) стандартов оказания медицинской помощи, необоснованным выбором и (или) неправильным применением медицинских технологий, несвоевременностью оказываемой помощи, а также на установление причинной связи между выявленными дефектами и неблагоприятными последствиями, наступившими для здоровья пациента. ЭКМП подлежит лицензированию (см. Положение о лицензировании медицинской деятельности).

Обращает на себя внимание некорректное определение цели ЭКМП в ч. 1 комментируемой статьи — следует полагать, что в качестве таковой выступает проверка соответствия оказываемой медицинской помощи установленным требованиям, но не выявление нарушений в деятельности медицинских организаций, поскольку наличие таковых может быть не только подтверждено, но и опровергнуто проведенной экспертизой. ЭКМП может иметь своей целью также предотвращение или минимизацию отрицательного влияния дефектов медицинской помощи на состояние здоровья пациента, при условии, если она проводится непосредственно в период лечения или медицинского обследования.

  1. Нормативное правовое регулирование ЭКМП неоднородно, при этом конкретный перечень подлежащих применению правовых актов определяется в зависимости от того, оказывается ли медицинская помощь в рамках системы ОМС или вне ее.

ЭКМП в системе ОМС осуществляется согласно:

1) ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

2) Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

3) Приказу ФФОМС от 13 декабря 2011 г. N 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети Интернет».

Основу правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой вне системы ОМС, составляют:

1) ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»;

2) Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. N 1152.

При проведении ЭКМП в любой сфере медицинской деятельности используются единые критерии оценки качества медицинской помощи, ежегодно утверждаемые Правительством РФ в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на следующий календарный год и плановый период (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. N 932).

  1. ЭКМП в сфере ОМС проводится по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации специально уполномоченным на то лицом — экспертом.

Экспертом качества медицинской помощи признается врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС и страховая медицинская организация выбирают эксперта качества медицинской помощи по собственному усмотрению. Примечательно при этом то, что действующее законодательство не содержит запрета на проведение ЭКМП лицом, осуществляющим трудовую деятельность в проверяемой медицинской организации на постоянной основе или по совместительству.

  1. Выделяют два вида ЭКМП в сфере ОМС — целевую и плановую экспертизу.

Целевая экспертиза осуществляется в отношении конкретного страхового случая, предъявленного медицинской организацией к оплате, при условии, если:

— получена жалоба от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи;

— наступил летальный исход;

— имело место внутрибольничное инфицирование или осложнение заболевания;

— имели место случаи выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

— зафиксировано повторное обоснованное обращение застрахованного лица по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

— срок лечения сокращен или продлен по отношению к периоду, установленному стандартом медицинской помощи, более чем на 50%.

Количество целевых ЭКМП не ограничено и зависит от количества страховых случаев, требующих экспертной оценки. По общему правилу такие экспертизы проводятся в течение месяца после предъявления страхового случая к оплате, однако данное ограничение не применяется, если основанием для назначения экспертизы послужила жалоба застрахованного лица или его представителя, летальный исход, внутрибольничное инфицирование и осложнение заболевания, а также первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Плановая экспертиза проводится в отношении групп застрахованных лиц, разделенных по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, на предмет соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по системе ОМС, заключаемому между страховой медицинской организацией и лечебным учреждением.

При проведении плановой экспертизы анализируются как отдельные страховые случаи, отобранные методом случайной выборки, так и тематически однородные совокупности страховых случаев. При определении тематики страховых случаев, подлежащих экспертной оценке, учитываются такие показатели деятельности учреждения, как больничная летальность, частота послеоперационных осложнений, повторных госпитализаций, первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, средняя продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг и другие показатели, а также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Объем экспертизы определяется страховыми медицинскими организациями в плане проверок, который подлежит обязательному согласованию с территориальным фондом ОМС. Однако в любом случае проверяется не менее:

— 5% законченных случаев лечения в стационаре;

— 3% законченных случаев лечения в дневном стационаре;

— 0,5% законченных случаев лечения на условиях амбулаторно-поликлинической помощи, отобранных по результатам медико-экономического контроля.

Следует обращать внимание на периодичность проведения плановых экспертиз в системе ОМС — для конкретной медицинской организации такие экспертизы организуются не реже 1 раза в течение календарного года, в то же время страховые медицинские организации обязаны составлять график проверок с учетом ежемесячного проведения ЭКМП в каком-либо из обслуживаемых медицинских учреждений.

  1. Контроль качества медицинской помощи, оказываемой вне системы ОМС, возлагается на территориальные органы Росздравнадзора, региональные органы управления здравоохранением, которые в пределах своих полномочий вправе создавать постоянно действующие и временные экспертные комиссии для организации экспертиз по отдельным категориям заболеваний (пациентов), а также по жалобам заинтересованных лиц на нарушения, допущенные при оказании им медицинской помощи (см., например, распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 3 августа 2009 г. N 484-р «Об организации проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи больным при проведении тромболитической терапии»; распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 3 мая 2011 г. N 197-р «Об утверждении методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга» и др.). Функции по внутренней ЭКМП могут выполнять врачебные комиссии медицинских организаций при наличии соответствующих лицензий.

ЭКМП вне системы ОМС также может быть плановой или целевой, при этом порядок и сроки ее проведения устанавливаются региональным законодательством, нормативными актами территориальных органов Росздравнадзора, а также локальными актами медицинских организаций с учетом требований ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

  1. Результаты ЭКМП, оформленные в виде заключительного акта, могут служить основанием для разработки комплекса мероприятий по улучшению качества медицинских услуг, а также привлечения сотрудников медицинской организации к дисциплинарной ответственности. В рамках отношений по ОМС выявленные нарушения позволяют применить к лечебному учреждению финансовые санкции в виде удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, полной или частичности стоимости медицинских услуг, оказанных ненадлежащим образом, либо возврата этих средств в страховую медицинскую организацию.

Важно помнить, что ЭКМП является одной из форм контроля за деятельностью медицинских организаций и не имеет своей непосредственной целью обоснование материальных претензий, предъявляемых пациентами либо их близкими родственниками (близкими лицами) к медицинской организации в связи с оказанием некачественной медицинской помощи. Использование результатов такой экспертизы заинтересованными лицами допускается лишь в той мере, в какой это необходимо для реализации конкретного права в установленном процессуальном порядке.

Пример: В. обратилась в Тосненский городской суд Ленинградской области с иском к МБУЗ «Тосненская ЦРБ» о понуждении к выдаче медицинских документов своей матери Ц., умершей в терапевтическом отделении больницы, указав, что данные документы необходимы ей для организации ЭКМП. Ответчик против удовлетворения иска возражал, мотивируя свою позицию тем, что содержащаяся в запрашиваемых документах информация составляет врачебную тайну согласно ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд подчеркнул, что ЭКМП, для организации которой допускается истребование документов, содержащих в себе врачебную тайну, проводится по решению страховой медицинской организации или территориального фонда ОМС врачом-экспертом, внесенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Поскольку истец не относился к числу лиц, организующих или проводящих ЭКМП, основания для представления ей медицинской документации отсутствуют (подробнее см. Определение Ленинградского областного суда от 5 февраля 2012 г. N 33-626/2012).

Вывод, сделанный судом в приведенном примере, в целом подтверждается судебной практикой.

Пример: Л. обратилась в суд с иском к МБУЗ «Борисоглебская ЦРБ» о компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, мотивируя свои требования тем, что вследствие несоблюдения стандартов оказания медицинских услуг потеряла близкого человека — маму М., в связи с чем испытала нравственные страдания и переживания. На основании запроса суда в страховой медицинской организации, обслуживающей МБУЗ «Борисоглебская ЦРБ», был истребован заключительный акт ЭКМП, подтвердивший многочисленные нарушения, допущенные работниками бригады скорой медицинской помощи и терапевтического отделения при оказании медицинской помощи М., находящиеся в причинной связи со смертью последней. С учетом имеющейся совокупности доказательств по делу исковые требования были удовлетворены, вышестоящими инстанциями решение оставлено в силе (подробнее см. Апелляционное определение Воронежского областного суда от 17 января 2013 г. N 33-6843).

 

Статья 65. Медицинское освидетельствование

 

Комментарий к статье 65

 

  1. Правовое регулирование медицинского освидетельствования отличается значительным количеством нормативных правовых актов, регламентирующих порядок его проведения с учетом разновидности определяемых состояний человека и наступающих правовых последствий. К числу основных документов, подлежащих применению в данной сфере, за исключением комментируемого Закона, можно отнести:

— Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

— Правила освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов (утверждены Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475);

— Правила определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством (утверждены Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475);

— Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утверждены Постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. N 1017);

— Приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»;

— Приказ Минздрава РФ от 11 сентября 2000 г. N 344 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия»;

— Приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1996 г. N 332 «О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями»;

— Приказ Минздравмедпрома РФ, Минобразования РФ от 25 декабря 1995 г. N 369/641 «О медицинском освидетельствовании детей, передаваемых на воспитание в семью».

Для определения медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами и владению оружием применяются по аналогии также:

— Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (утвержден Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377);

— Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н).

  1. Для проведения большинства видов медицинских освидетельствований формируются комиссии в составе врача-терапевта и врачей-специалистов: психиатра, нарколога и окулиста (офтальмолога). Заключение специалистов утверждается врачебной комиссией медицинской организации и скрепляется гербовой печатью.
  2. Определенной спецификой обладает процедура проведения медицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения в отношении лиц, управляющих транспортными средствами. Следует иметь в виду, что такое освидетельствование не является обязательным и факт опьянения может быть установлен по результатам освидетельствования гражданина должностным лицом, осуществляющим надзор и контроль за безопасностью дорожного движения (сотрудником полиции, должностным лицом военной автомобильной инспекции). Такое освидетельствование производится в присутствии двух понятых при наличии признаков алкогольного опьянения с помощью технических средств измерения, допущенных к использованию в соответствующих целях, и документируется актом.

Основания для направления на медицинское освидетельствование водителя транспортного средства возникают в следующих случаях:

— при отказе водителя от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;

— при несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;

— при наличии достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Направление осуществляется сотрудником полиции или иным компетентным должностным лицом также в присутствии двух понятых и оформляется протоколом, копия которого вручается водителю транспортного средства.

Медицинское освидетельствование проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на данный вид деятельности, либо в специально оборудованных передвижных медицинских пунктах, врачом-психиатром-наркологом либо врачом другой специальности (в сельской местности при отсутствии соответствующих специалистов — фельдшером), прошедшим подготовку в соответствующей сфере. Его результаты отражаются в акте, подписываемом врачом (фельдшером) и заверяемом печатью с названием медицинской организации и наименованием подразделения, в котором проводилось освидетельствование. Первый экземпляр акта выдается должностному лицу, доставившему водителя транспортного средства в медицинскую организацию, второй — хранится в соответствующей медицинской организации, третий экземпляр выдается водителю на руки.

Освидетельствование на состояние опьянения, производимое компетентным должностным лицом, и медицинское освидетельствование, таким образом, являются самостоятельными юридически значимыми действиями.

Например, постановлением мирового судьи судебного участка N 152 г. Санкт-Петербурга, оставленным без изменения решением судьи Петроградского районного суда Санкт-Петербурга, М. признан виновным в совершении правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. 12.8 КоАП РФ («Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения»). Защитник М. обратился с жалобой в Санкт-Петербургский городской суд и просил отметить принятые по делу судебные акты, прекратить производство по делу об административном правонарушении. В обоснование жалобы ссылался на то, что при составлении документов, на основании которых М. был привлечен к ответственности, в нарушение существующих требований привлекалось четверо, а не двое понятых. Отказывая в удовлетворении жалобы, суд исходил из того, что освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и медицинское освидетельствование представляют собой различные процессуальные действия, для оформления которых могут привлекаться как одни и те же, так и другие лица в качестве понятых (см. подробнее Постановление Санкт-Петербургского городского суда от 8 мая 2013 г. N 4а-702/13).

  1. Особым видом медицинского освидетельствования является психиатрическое освидетельствование, имеющее своей целью определение наличия психического расстройства, нуждаемости освидетельствуемого в психиатрической помощи, а также ее видах. По общему правилу психиатрическое освидетельствование проводится по просьбе или с согласия обследуемого, а в отношении несовершеннолетних в возрасте до пятнадцати лет и лиц, признанных недееспособными, — по просьбе или с согласия законного представителя. При отсутствии согласия обследуемого или его законного представителя психиатрическое освидетельствование может иметь место, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением в связи с хроническим и затяжным психическим расстройством либо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

— его непосредственную опасность для себя или окружающих;

— его беспомощность, заключающуюся в неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

— существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Решение о проведении освидетельствования лиц, не находящихся на диспансерном наблюдении по поводу психического заболевания, без их согласия или согласия законных представителей принимает врач-психиатр на основании письменного заявления, содержащего в себе сведения о наличии вышеуказанных оснований и поданного родственниками данного лица, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами или иными гражданами.

Во всех случаях, когда гражданин, в отношении которого подано заявление, не представляет непосредственной опасности для окружающих, врач-психиатр обязан испросить санкцию судьи на проводимое освидетельствование.

Важно помнить, что перечень оснований для проведения психиатрического освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя является исчерпывающим, при этом врач-психиатр, обращающийся в суд с целью получения санкции на освидетельствование, должен подтвердить их наличие в мотивированном заключении.

Пример: врач-психиатр ПНД N 13 по ЮЗАО г. Москвы Б. обратилась в суд с заявлением на получение санкции на психиатрическое освидетельствование Т. без ее согласия. В обоснование заявленных требований указала на то, что к ней с заявлением обратился Л. с просьбой осмотреть его бывшую жену Т. в связи с тем, что у нее в течение длительного времени наблюдаются резкие эмоциональные перепады, сопровождающиеся прямой агрессией. Отказывая в удовлетворении заявленных требований врачу-психиатру, суд исходил из того, что достаточных данных о личности Т. и наличии у нее психического расстройства представлено не было, кроме того, в материалах, представленных Б., не содержалось сведений о наличии оснований для принудительного психиатрического освидетельствования без согласия лица, предусмотренных действующим законодательством. Вышестоящей инстанцией решение оставлено в силе (см. подробнее Определение Московского городского суда от 22 июля 2011 г. по делу N 33-23013).

  1. Проведение обязательных медицинских освидетельствований при решении вопроса о предоставлении какого-либо специального права (на управление транспортным средством, владение оружием и т.д.) имеет своей целью не допустить к деятельности, сопряженной с угрозой причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан, лиц, имеющих медицинские противопоказания. Важность таких освидетельствований подчеркивается тем, что согласно сложившейся судебной практике последующее выявление каких-либо противопоказаний без проведения освидетельствования и выдачи медицинского заключения не может служить поводом для лишения соответствующего права.

Пример: прокурор Кошехабльского района Республики Адыгея обратился в суд в интересах неопределенного круга лиц к Ч., требуя признать недействительным и изъять у него водительское удостоверение. В обоснование заявленных требований ссылался на то, что в 2009 г. Ч. был поставлен на диспансерный учет в МУ «Кошехабльская ЦРБ» с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя», следовательно, его участие в дорожном движении в качестве водителя создает угрозу жизни, здоровья граждан, их прав и законных интересов. Решением суда первой инстанции требования прокурора удовлетворены. Решением вышестоящей инстанции решение отменено.

В Кассационном определении Верховного суда Республики Адыгея отмечалось, что сам факт постановки Ч. на учет с «синдромом зависимости от алкоголя» по своим юридическим последствиям не приравнивается к выдаче заключения, кроме того, обязательное освидетельствование для допуска к управлению транспортным средством пройдено ответчиком в установленном порядке и не выявило каких-либо противопоказаний (см. подробнее Кассационное определение Верховного суда Республики Адыгея от 2 декабря 2011 г. по делу N 33-1311).

Примечательно и то, что действующим законодательством не определены основания и процедура проведения принудительных медицинских освидетельствований для тех случаев, когда лицо, допущенное к управлению транспортным средством или реализации иного специального права, своими действиями создает угрозу нарушения прав иных лиц.

Пример: прокурор Грозненского района Чеченской Республики обратился в суд с заявлением в интересах неопределенного круга лиц, в котором просил суд обязать М. пройти медицинское обследование для установления диагноза и дачи заключения относительно наличия у него противопоказаний на управление транспортными средствами. Свои требования прокурор мотивировал тем, что в ходе проведенной прокурорской проверки было выявлено, что М. находится под наблюдением в ГУ «Республиканский наркологический диспансер» в связи с незаконным употреблением наркотических средств. Решением Грозненского районного суда Чеченской Республики в удовлетворении заявления прокурору Грозненского района Чеченской Республики отказано. Принимая такое решение, суд исходил из того, что согласно п. 1 ст. 44 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» лицо может быть направлено на медицинское освидетельствование, только если в отношении его имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Ни одного из обстоятельств, дающих основание для проведения медицинского освидетельствования, прокурором в заявлении не приведено и судом в ходе рассмотрения дела не установлено (см. подробнее Кассационное определение Верховного Суда Чеченской Республики от 2 августа 2011 г. по делу N 33-659/11).

  1. Медицинское освидетельствование проводится в медицинских организациях всех организационно-правовых форм при наличии у них соответствующей лицензии.

Например, Постановлением ФАС Дальневосточного округа от 29 мая 2014 г. N Ф03-1559/2014 по делу N А16-1379/2013 удовлетворено требование о привлечении к ответственности, предусмотренной ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, за проведение предпринимателем медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством без соответствующего разрешения.

Содержание

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code