Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Комментарий к статье 2

  1. Комментируемая статья включает в себя разъяснение целого ряда понятий, имеющих значение и наиболее часто встречающихся в тексте Закона. Аналогичные статьи, носящие понятийный характер, включены законодателем в большинство федеральных законов, так как однократное определение каждого понятия в одной статье Закона «разгружает» текст от многократных повторений, облегчает восприятие и понимание смысла.

Первой рассматриваемой в статье категорией является понятие «здоровье», то есть состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В Уставе (Конституции) ВОЗ, принятом в Нью-Йорке 22 июля 1946 г., указано, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Здоровье можно рассматривать в четырех аспектах. Первый аспект — это здоровье отдельного человека. Второй аспект — здоровье отдельных групп людей (по профессиональному, этническому или иному признаку). Третий аспект — здоровье населения, проживающего на определенной территории, то есть по географическому признаку, например здоровье населения, проживающего в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях. И, наконец, четвертый аспект — здоровье в широком смысле, то есть здоровье общества, населения страны, континента, мира, то есть общественное здоровье.

Здоровье отдельного человека — это качественная характеристика, которая складывается из различных количественных параметров. Антропометрические параметры человека — это его рост, вес, объем грудной клетки и т.д. Физические параметры определяют температуру тела, частоту пульса, показатели артериального давления. Биохимические и биологические параметры — это содержание химических элементов в организме, состав крови, наличие вирусных и инфекционных болезней и др. Если все параметры соответствуют установленному диапазону, то можно говорить о наличии здоровья. Отклонение тех или иных параметров от нормы, нарушение функций организма является признаком ухудшения состояния здоровья.

На состояние здоровья как отдельного человека, так и здоровья населения в целом влияют ряд объективных и субъективных факторов. Объективными факторами являются условия и образ жизни, питание, наследственность, состояние природной среды, состояние здравоохранения. Субъективные факторы зависят от отношения людей к своему здоровью, от их адаптационного поведения.

Критерии общественного здоровья определяют в динамике показатели рождаемости, смертности, уровня заболеваемости, первичной инвалидности и т.д.

  1. Под охраной здоровья граждан понимается система государственных мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера. Право на охрану здоровья — это неотъемлемое конституционное право каждого гражданина. Целью охраны здоровья является профилактика заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, а также предоставление медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Среди основных принципов охраны здоровья можно назвать доступность и качество медицинской помощи, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья.
  2. Несмотря на то что медицинская помощь является одной из составляющих системы охраны здоровья, данные понятия не аналогичны и имеют различное значение. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Данные мероприятия проводятся медицинскими организациями и классифицируются по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Видами медицинской помощи являются первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться как вне медицинской организации, так и в амбулаторных или стационарных условиях. Формами оказания медицинской помощи являются экстренная медицинская помощь, неотложная медицинская помощь и плановая медицинская помощь. Более подробно о видах, условиях и формах медицинской помощи см. комментарий к ст. 32 комментируемого Закона.

Оказание медицинской помощи включает в себя предоставление медицинских услуг, и эти два понятия тесно связаны между собой. В соответствии с комментируемой статьей под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определение содержания понятия медицинской услуги в настоящее время имеет большое значение в связи с расширением диапазона медицинских услуг и формирования рынка медицинских услуг. Поскольку оказание медицинских услуг напрямую связано со здоровьем человека и системой охраны здоровья, государство обязано строго регламентировать данный вопрос и держать его на постоянном контроле. При оказании медицинской услуги гражданин выступает не только как пациент, но и как потребитель медицинской услуги. При этом оказание медицинской услуги нельзя отнести к сфере обслуживания, поэтому необходимо уточнение соотношения понятий «охрана здоровья», «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что гражданам гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Тем самым установлено, что данные понятия являются общепринятыми, а медицинская помощь и медицина в общем понимании являются одной из отраслей охраны здоровья. В Толковом словаре русского языка С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведовой медицина определена как «совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней». Охрана здоровья понятие более широкое и включает в себя помимо медицинской помощи и иную деятельность, направленную на охрану здоровья людей, — деятельность в области физической культуры и спорта, в области защиты окружающей среды и т.д.

Очень интересная, но спорная классификация медицинской помощи приведена А.В. Дроздовой в статье «Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории» <1>. Автор подразделяет медицинскую помощь на три вида — профессиональную, полупрофессиональную и непрофессиональную. Соответственно, профессиональная медицинская помощь оказывается исключительно медицинскими работниками и включает в себя услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Под полупрофессиональной медицинской помощью понимается первичная медицинская помощь, которую обязаны оказывать должностные лица (спасатели, полиция и т.д.) в соответствии со своими профессиональными обязанностями, а также студенты медицинских образовательных организаций во время прохождения практики. Непрофессиональной медицинской деятельностью является оказание помощи родственникам при незначительных травмах и заболеваниях, бытовой уход за больными, оказание первой медицинской помощи окружающими лицами при авариях и катастрофах до прибытия спасательных служб и т.д.

———————————

<1> Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // URL: http://law.edu.ru/doc/document.asp?docID=1182971.

Данная классификация может не вызывать сомнений, если речь идет о медицинской помощи, но к понятию медицинской деятельности она применена быть не может.

  1. Нельзя проводить аналогию и между понятиями «медицинская деятельность» и «медицинская услуга». В общем смысле помощь, в том числе и медицинская помощь, не предполагает экономической, рыночной основы, а несет социальную нагрузку. Медицинская услуга, как и любая иная услуга, относится к области гражданско-правовых отношений, а следовательно, имеет экономический характер. Вместе с тем, поскольку медицинская услуга относится к сфере медицинской помощи, на первое место должна быть постановлена социальная значимость оказания такой услуги, на втором месте стоит эффективность, а экономическая составляющая должна находиться на последнем, третьем месте. К сожалению, в настоящее время данный порядок не всегда соблюдается, и экономические вопросы ставятся во главу угла, в результате чего пациент либо вовсе отказывается от предоставления услуги, либо услуга предоставляется в уменьшенном объеме, что сказывается на ее эффективности, и, следовательно, на состоянии здоровья пациента.

Дроздова А.В. в своей статье определяет медицинские услуги как «платные мероприятия (или комплекс платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья» <2>.

———————————

<2> Там же.

С другой стороны, ст. 41 Конституции РФ устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следовательно, любую медицинскую помощь можно считать услугой, либо она имеет экономическую составляющую и оплачивается. Различаются только источники финансирования — средства пациента, соответствующие бюджеты или страховые компании. Из этого можно сделать вывод, что медицинская помощь и медицинская услуга частично совпадают, если речь идет о профессиональной медицинской помощи.

Из всего сказанного можно вывести три основных условия, при которых медицинская помощь является медицинской услугой. Первое — это профессиональный характер, то есть оказание помощи лицом, имеющим право осуществлять медицинскую деятельность. Второе — взаимное соглашение между медицинским работником и пациентом. Так, ситуация, когда медицинский работник оказывает неотложную медицинскую помощь без согласия пациента, не относится к сфере медицинских услуг. Третье условие — это возмездное оказание медицинской услуги, независимо от источника финансирования.

  1. Следующее рассматриваемое понятие — это медицинское вмешательство, которое определено как выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с Законом необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. При этом пациент имеет право получить от медицинского работника или иного работника, имеющего право на осуществление медицинской деятельности, информацию в доступной форме об этапах, целях, методах, вариантах планируемого медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах. Более подробно об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство и об отказе от медицинского вмешательства см. ст. 20 комментируемого Закона.

Рассматривая вопрос о медицинском вмешательстве, нельзя не сказать о рисках медицинского вмешательства. Такое определение в комментируемой статье не дается, однако информация о возможных рисках должна быть в обязательном порядке предоставлена пациенту наряду с другой информацией о медицинском вмешательстве. Под риском медицинского вмешательства следует понимать возможность наступления неблагоприятных последствий для жизни или здоровья пациента, а также вероятность того, что цели проведения медицинского вмешательства не будут достигнуты.

Сложность заключается в том, что при проведении медицинского вмешательства и при оказании медицинской помощи в широком смысле ни один медицинский работник не может точно спрогнозировать результат, несмотря на то что все виды медицинского вмешательства, разрешенные к применению, проходят длительные клинические испытания, в результате которых доказывается их эффективность и безопасность. Отсутствие риска медицинского вмешательства зависит от множества факторов: от профессионализма медицинского работника, от субъективных особенностей организма больного и его реакции на вмешательство и т.д. При этом абсолютных гарантий эффективности и полного отсутствия риска не может дать ни один даже самый опытный врач. Но это ни в коей мере не означает, что врач не несет ответственности за свои действия, так как при выборе вида и метода медицинского вмешательства он обязан исходить из основного правила «не навреди» и из знаний всего спектра возможных последствий, известных современной медицине.

  1. В общем смысле под профилактикой понимается комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления или устранение факторов риска. Под профилактикой относительно системы охраны здоровья в соответствии с комментируемой статьей понимается комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья определен как один из принципов охраны здоровья, которые установлены в ст. 4 комментируемого Закона.

Профилактику можно условно рассматривать в трех аспектах. Первый — это первичная профилактика, то есть меры, направленные на предупреждение возникновения факторов риска развития заболеваний в общем смысле. Такими мерами являются пропаганда здорового образа жизни, вакцинация, развитие физической культуры и спорта, культуры питания и т.д. Второй аспект — это профилактика как система мер, направленных на устранение факторов риска, возникающих при определенных условиях у отдельного лица или у группы лиц. Например, наличие стресса, чрезмерные физические нагрузки, иные неблагоприятные факторы могут спровоцировать возникновение заболевания, обострение хронического состояния, рецидив. Видами данного аспекта профилактики является проведение обязательных профилактических медицинских осмотров, диспансеризация и т.д. Третий аспект профилактики — это комплекс мероприятий, проводимый в целях реабилитации больных, восстановления их социальных и трудовых функций, психологического состояния и жизненной активности.

  1. С понятием медицинского вмешательства тесно связано понятие диагностики, то есть комплекса медицинских вмешательств, целью которых является распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний или физиологических состояний. Существуют различные методы диагностики — лабораторные и инструментальные исследования, сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра и т.д. В широком смысле диагностика (от греческого — способный распознавать) — это раздел клинической медицины, который изучает содержание, методы и этапы процесса распознавания болезней. На основании изучения индивидуальных особенностей организма, всестороннего медицинского обследования, анализа и обобщения полученных результатов устанавливается диагноз. Диагноз с научной точки зрения состоит из трех разделов — семиотика, методы обследования или диагностическая техника и методологическая основа (теория и методы постановки диагноза). Семиотика изучает специфические и неспецифические симптомы, составляющие характерную картину болезни. Устойчивая совокупность симптомов является синдромом заболевания.

Методы диагностического обследования подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Основными методами являются осмотр больного, анамнез и т.д. Специальные методы более сложные, они основаны на применении научных достижений медицины и пополняются с развитием научных знаний. Специальными методами обследования являются рентгенодиагностика, электрофизические исследования, исследования на субклеточном уровне и обработка медицинских данных с помощью компьютерной техники, лабораторная микробиологическая диагностика, компьютерная томография, эндоскопия, ультразвуковая диагностика (УЗИ) и т.д.

При этом использование специальных методов обследования не может подменить диагностической деятельности врача, который изучает все результаты обследований в комплексе и на основании своих профессиональных знаний и опыта систематизирует их и делает адекватные выводы.

Учитывая особенности медицины как науки, диагностика представляет собой определенную сложность, так как постановка того или иного диагноза зачастую должна быть произведена на основе недостаточно выраженных или неспецифических признаков и симптомов, часть из которых являются субъективными, то есть зависят от особенностей восприятия больного.

Основной постулат медицины «не навреди» в полной мере действует и при проведении диагностических исследований. Зачастую более прямые и точные методы диагностики являются потенциально опасными для больного, поэтому они заменяются на косвенные, но менее точные методы диагностики. Вследствие этого существенно возрастает роль врача, его диагностический опыт и врачебная интуиция.

Сама диагностика как процесс, как правило, проводится поэтапно, то есть первоначально на основе характера патологии ставится промежуточный диагноз или несколько предполагаемых диагнозов, который или один из которых затем подтверждается проведенными целенаправленными исследованиями. После установления точного диагноза проводятся соответствующее лечение и профилактические мероприятия.

  1. Под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. В Большой медицинской энциклопедии лечение определено как совокупность мероприятий, имеющих целью устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также устранение или облегчение страданий и жалоб больного человека.
  2. Пациентом (от латинского — терпящий, страдающий) в соответствии с комментируемой статьей является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Данное определение является общим и требует уточнений. Основным вопросом в данном случае является этико-правовой статус пациента, то есть юридическое обеспечение его права. В правовом поле системы охраны здоровья пациент является центральной фигурой, поскольку без пациентов сфера охраны здоровья является абстрактным понятием и не имеет никакого смысла.

Пациент — это гражданин, которому оказывается медицинская помощь или который обратился за оказанием медицинской помощи, тем самым вступив в правоотношения в области охраны здоровья с медицинскими работниками и иными работниками медицинских организаций. При этом на правовой статус пациента ни место оказания медицинской помощи, ни ее формы, ни даже наличие или отсутствие у него заболевания влияния оказывать не должны.

Статус пациента можно также рассматривать в трех аспектах: как общий, специальный и индивидуальный. Общий статус установлен для любого пациента и законодательно закреплен в Конституции РФ, в комментируемом Законе, в ФЗ «Об обращении лекарственных средств», в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и т.д., в которых имеются разделы, посвященные правам пациента.

О специальном статусе пациента можно говорить, когда речь идет об отдельных группах граждан, например военнослужащих; лиц, страдающих отдельными заболеваниями — туберкулезом, СПИДом, психическими расстройствами. Специальный правовой статус в данном случае установлен такими законодательными актами, как ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и т.д. В этих случаях законодательством предусмотрено установление дополнительных льгот и гарантий, особенностей оказания медицинской помощи.

Индивидуальный статус пациента характеризует правовой статус конкретного лица при его вступлении в правоотношения в области охраны здоровья. Данный статус дифференцируется в зависимости от вида оказания медицинской помощи, состояния здоровья пациента и от иных индивидуальных факторов в каждом конкретном случае.

  1. Медицинская деятельность является профессиональной деятельностью, которая заключается в оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Также медицинской деятельностью является профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Общий порядок оказания медицинской помощи, виды медицинской помощи, а также проведение медицинских экспертиз, осмотров и профилактических мероприятий установлены комментируемым Законом, а также нормативно-правовыми актами РФ, такими как, например, Приказ Минздрава России от 15 февраля 2013 г. N 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. N 302н «Об утверждении Перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследовании), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» и др.

Вопросы трансплантации и донорства органов и тканей регламентированы в ст. 47 комментируемого Закона, а также Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Проведение медицинских экспертиз и освидетельствований рассматриваются в главе 7 комментируемого Закона и регламентируются нормативно-правовыми актами. Например, вопросы проведения экспертизы временной нетрудоспособности разъяснены в письме Фонда социального страхования РФ от 13 января 2012 г. N 15-03-18/12-202. Проведение военно-врачебной экспертизы регламентировано Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» и т.д.

  1. Под медицинской организацией в комментируемом Законе понимается юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы собственности, основным (уставным) видом деятельности которого является осуществление медицинской деятельности. В целях комментируемого Закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, а также иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность. Положения Закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности.

Основным требованием к медицинской организации является наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Под лицензией понимается специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности, в частности медицинской деятельности, которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом в соответствии с ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Исключение составляют медицинские организации, действующие на территории инновационного центра «Сколково». В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково» медицинская деятельность на территории Центра осуществляется медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, без получения ими лицензий на соответствующие виды деятельности, на основании разрешения, выданного управляющей компанией.

Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») утверждено Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291. О правах и обязанностях медицинских организаций подробнее см. комментарии к ст. 78 и 79 Закона.

  1. Фармацевтическая организация — это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы собственности, которая осуществляет фармацевтическую деятельность. В целях комментируемого Закона к фармацевтическим организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность.

В соответствии с ФЗ «Об обращении лекарственных средств» фармацевтическая деятельность — деятельность, включающая в себя оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и (или) розничную торговлю лекарственными препаратами, их отпуск, хранение, перевозку, изготовление лекарственных препаратов. Согласно ч. 1 ст. 52 данного Закона фармацевтическая деятельность осуществляется организациями оптовой торговли лекарственными средствами, аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, и ветеринарными организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность.

В ч. 2 ст. 52 этого же Закона указано, что физические лица могут осуществлять фармацевтическую деятельность при наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста, высшего или среднего ветеринарного образования и сертификата специалиста, а также высшего или среднего медицинского образования, сертификата специалиста и дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами при условии их работы в обособленных подразделениях медицинских организаций, указанных в ч. 1 ст. 52.

Как можно заметить, комментируемый Закон не содержит столь подробной детализации сферы деятельности и конкретизации видов фармацевтических организаций, ограничиваясь лишь указанием на 3 основных субъектов: организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих фармацевтическую деятельность.

Положение о лицензировании фармацевтической деятельности утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» и применяется в части, не противоречащей ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, утвержден Приказом Минздрава России от 25 марта 2014 г. N 130н.

  1. Медицинскими работниками являются лица, которые имеют медицинское или иное образование, работают в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которых входит осуществление медицинской деятельности, либо физические лица, которые являются индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность (см. подробнее комментарий к ст. 69 Закона).
  2. Фармацевтическими работниками являются лица, которые имеют фармацевтическое образование, работают в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которых входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, их изготовление, отпуск, хранение и перевозка (см. подробнее комментарий к ст. 69 Закона).
  3. Лечащий врач — это врач, который непосредственно оказывает медицинскую помощь пациенту в период нахождения и лечения в медицинской организации. Также лечащим врачом может являться врач, занимающийся частной практикой.

Требования, предъявляемые к лечащему врачу, являются общими для медицинских работников. Назначение лечащего врача производится руководителем медицинской организации или ее отделения либо выбирается пациентом с согласия самого врача.

  1. Под заболеванием в комментируемой статье понимается возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. По определению ВОЗ заболевание — это любое субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма.

Факторы, вызывающие заболевание, то есть причины болезней, могут быть механическими, физическими, химическими, биологическими, а также психогенными. На возникновение и развитие заболевания влияет внешняя среда, в том числе и социальная, в которой проживает человек, а также внутренние факторы, то есть негативные изменения внутренних свойств организма, его деятельности в целом, вызывающие патологический процесс. При наличии какого-либо заболевания нарушается нормальное функционирование организма на всех уровнях, снижаются адаптационные свойства организма, а также происходит утрата трудоспособности (в той или иной степени) и способности выполнения социальных функций. По мере развития заболевания меняется состояние больного. Если в латентном (скрытом) периоде заболевания физическое состояние человека практически не изменено, то в продромальном периоде появляются первые признаки и симптомы заболевания. Затем в период полного развития заболевания можно говорить об остром состоянии.

Причины и условия возникновения заболевания изучаются наукой этиологией, а развитие патологического процесса, механизмы развития заболеваний и болезненных явлений изучаются патогенезом. Причем этиология какого-либо заболевания может быть одной, а патогенез его может быть разным. Например, инфекция, вызывающая воспаление легких, может быть одной и той же, а пути проникания ее в легкие могут быть различными — через лимфатические сосуды, через кровеносную систему, бронхогенным путем, через гнойный очаг инфекции и т.д.

  1. Близким понятием к понятию заболевания является понятие «состояние», то есть изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. В общем смысле под состоянием понимается совокупность основных параметров и характеристик какого-либо объекта, явления или процесса в определенный момент или интервал времени. Говоря о заболеваниях, данный термин означает состояние человека на различных стадиях заболевания либо в определенных временных рамках (состояние больного стабильное, тяжелое, стабильно тяжелое, удовлетворительное и т.д.). Если заболевание в большинстве случаев при правильно поставленном диагнозе не меняется, то состояние рассматривается в динамике.
  2. Под основным заболеванием понимается заболевание, с которым больной обратился за медицинской помощью и которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Вместе с тем в современных условиях часто встречаются случаи наличия у больного не одного, а нескольких основных заболеваний, которые развиваются независимо друг от друга и каждое из которых имеет все признаки основного заболевания, то есть требует первоочередного оказания медицинской помощи, представляет угрозу для жизни и здоровья, может привести к инвалидности или стать причиной смерти. В такой ситуации трудно определить, какое из заболеваний является основным. В этих случаях применяются понятия «фоновое заболевание», «конкурирующее основное заболевание» и др. Распределение в диагнозе обнаруженных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет более четко представить их взаимосвязь и влияние друг на друга, а также значение каждого из них и их осложнений в генезе смерти, если случай закончился смертельным исходом.

Конкурирующими называются заболевания, каждое из которых в отдельности может быть причиной смерти (например, рак легкого с метастазами и геморрагический инсульт). Сочетанными называются заболевания, каждое из которых в отдельности практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания могут стать причиной смерти (например, открытый перелом шейки бедра в пожилом возрасте и атеросклероз аорты). Фоновыми являются заболевания, которые оказали неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, обусловили тяжесть состояния или способствовали возникновению смертельных осложнений (например, хронический алкоголизм и туберкулез). Таким, образом, при постановке диагноза определяется основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

  1. Под сопутствующим заболеванием понимается заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, имеет иную этиологическую и патогенетическую структуру и уступает основному заболеванию по степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Однако это ни в коей мере не означает, что сопутствующим заболеваниям уделяется меньше внимания, чем основному, поскольку наличие сопутствующего заболевания может осложнить течение основного. Например, острая вирусная инфекция с резким повышением температуры тела может быть причиной резкого увеличения уровня сахара в крови больного сахарным диабетом.
  2. Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Тяжесть заболевания или состояния определяется рядом показателей (сознание, положение, температура тела, функции жизненно важных органов и т.д.), которые в совокупности позволяют сделать вывод о тяжести заболевания и состояния.
  3. Качество медицинской помощи — краеугольный камень современной системы здравоохранения. В общем смысле данное понятие определяет совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Данное понятие стало особенно актуальным с развитием стандартизации медицинской помощи, платных медицинских услуг и медицинского страхования. Можно сказать, что четкое и полное определение качества медицинской помощи в российском законодательстве дано впервые.

Как видно из формулировки, качество медицинской помощи оценивается по нескольким характеристикам. Во-первых, она должна быть оказана своевременно. Во-вторых, в процессе оказания медицинской помощи должны быть использованы все возможные и необходимые врачебные, диагностические, лекарственные и иные ресурсы. В-третьих, полностью должна быть соблюдена технология лечения. В-четвертых, предполагается, что в результате оказания медицинской помощи будет достигнут запланированный результат относительно состояния здоровья пациента.

Для пациента качество будет выражено в том, насколько проведенное лечение улучшило его состояние здоровья. Со стороны лечащего врача качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой фактический результат соответствует тому, на который рассчитывал врач, исходя из характера имеющегося заболевания и проведенного лечения. Со стороны врачей иных специализаций качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой им удалось выявить и лечить сопутствующие заболевания.

Качество в общем смысле и качество медицинской помощи соответственно может быть надлежащим или ненадлежащим. Под надлежащим качеством следует понимать оказание медицинской помощи в соответствии с современными представлениями о ее необходимом уровне и объеме при данном виде заболевания с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретной медицинской организации или медицинского работника. Следовательно, ненадлежащее качество характеризуется несоответствием указанных характеристик и действий необходимому уровню.

Для определения качества медицинской помощи можно использовать следующие показатели. Первое (субъективное) — удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью. Второе — оптимальность и полнота использования имеющихся врачебных, диагностических, лекарственных и иных ресурсов. Третье — положительный или отрицательный результат лечения, вероятность рецидива заболевания, ухудшения или улучшения состояния и т.д.

При наличии спорного вопроса о качестве медицинской помощи проводится экспертиза качества медицинской помощи. Общие положения о проведении данной экспертизы установлены ст. 64 комментируемого Закона, в соответствии с которой целями ее проведения является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Содержание

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

*

code